2014年6月25日 星期三

請掌權者要記住弱勢小民們的容貌


請掌權者要記住弱勢小民們的容貌

會議:導入TW-DRGs第2階段意見溝通協調會議
時間:103年6月25日(星期三)下午1時30分
地點:中央健康保險署18樓大禮堂(台北市信義路三段140號)

以下是本人的《發言大綱》

雖第二階段與兒科關係不大,但還是想為了台灣,提供一些建議
聽過龐一鳴組長的有關DRG的精彩演講,對此稍有了解
各國DRG差異都很大,台灣的特色為總額搭配DRG
個人絕對支持:1.分配正義,2.同病同酬,3.減少浪費

《問題點》
1. 健保開辦之初因為政治因素考量而倉促上路(拚公義沒有好走的路,楊志良著,P.104),支付標準極為混亂,有許多不合理之處。由此錯誤的前提所建立的DRG平均費用,就存在著許多不合理之處。黃煌雄〔我國全民健康保險總體檢 P.83-84〕:「健保開辦時,支付標準大多沿襲公勞保制度,各醫療項目所訂之支付點數,未能實際反映醫療資源耗用情形,導致內外婦兒等四大科萎縮,五官科反成熱門專科,且因未能反映醫師投入資源公平及影響醫療生態之虞,對於醫療費用支付標準之檢討,已刻不容緩。」
2. 每個制度都有利弊,問題是沒有盡量減少弊端。某些疾病居然沒有診斷碼,某些疾病有診斷碼,但是費用分布極廣,校正困難。
3. 為何無法減少弊端,就是因為閉門造車的一貫心態,設計規劃時沒有醫界參與,討論時沒有找第一線醫師參加。
4. 技術犯規,故意要A醫界。歐洲國家以住院中最嚴重疾病為主診斷碼,因為許多疾病住院時無法臆測。只能用入院診斷碼當主診斷碼的心態可議。
5. 無法規範醫院以不當的行政手段,控制醫師的醫療行為。台灣新自由主義的小政府,對財團徹底投降。根據過去的經驗,例如科別加成,護理給付等,政府只能道德勸說。
6. 重點搞錯,沒有處理根本原因。如何處理根本原因,請見以下具體建議。

《挽救台灣醫療的具體建議》
1. 延後實施第二階段DRG,先擴大參與討論,以減少弊端。
2. 實施DRG之前,要先徹底檢討支付制度,同工要同酬,不同工要不同酬。給付必須合理反映醫療勞動,反映生命的價值。如此建立起的平均醫療支出,才有意義。
3. 健保核刪必須具名,並嚴懲亂刪弱勢病患醫療給付的缺乏醫德的醫師,健保署不應該與其狼狽為奸。
4. 立法規定健保總額點值折抵的下限,不足時應由公務預算補助,或減少給付項目,保大不保小,建立永續的制度是政府的責任。
5. 醫療是公共財,各醫院必須公開完整財報,如此才能一方面督促賺錢醫院負起社會責任,另一方面政府也要負起支助偏遠地區醫療的責任,減少健康不平等。
6. 徹底廢除醫院評鑑綁醫療給付的制度,同病同酬,不同病不同酬,以挽救地區醫療。
7. 健保直接給醫護費用,實現憲法公醫制度。
8. 召開醫療國是會議。如果只討論DRG,是沒有意義的。健康為穩定社會的重大國家議題,健保積弊已深,強烈建議召開健保國是會議,徹底改革與重建台灣的醫療體系。
9. 真正能節省醫療資源,避免」軍備競賽」的最好辦法:1.醫師納入勞基法,2.法定護病比。健保署以被監察院糾正為理由實施DRG制度,那為何不用同樣理由將醫師納入勞基法保障,卻放任醫院枉顧病患安全的壓榨醫療勞動者?

《結論》
1. 黃煌雄〔我國全民健康保險總體檢〕:「從需求面來看,我國健保很社會化,但從供給面看卻很市場化;我國健保既像社會保險,又像社會福利;同時既不完全像社會保險,也不完全像社會福利;…具有台灣特色的全民健保。」 我再衍伸黃監委的結論,政府對人民說健保是社會福利可以吃到飽,對醫療勞動者卻說健保是社會保險財務自負盈虧之責。也就是政府只享有分配的權利,卻不盡公醫制所應盡的義務。拼裝車是許多台灣問題的根源,健保制度也不例外。健保署總是想著如何控制成長,卻不負責偏遠地區醫院倒閉的責任,衛福部也堅持不讓攸關病患安全的住院醫師責任工時與護病比納入醫院必要評鑑條文,錯亂的價值觀與政府失能就是醫療崩壞的根本原因。在這個系統之下,實施有台灣特色的DRG很可能就是壓垮駱駝的最後一根稻草。
2. 再度引用黃監委的結論:「永續健保,人人有責」。不斷放任病患浪費健保資源,一味犧牲醫護基本人權,最後被犧牲的還是弱勢病患族群,小病趴趴走,大病沒人醫。如此健保不會永續。
3. 重症醫師面對弱勢病患並且積極發聲是醫師專業素養的展現,有愛心的醫師才會堅守重症岡位,他們極度憂心台灣的病人會沒人醫,才會有所謂的」情緒發言」,因為他們不是只坐在辦公室前思考如何控制健保支出的無感與無能的官員。

最後送給健保署我昨天在公視紀錄觀點節目中看來的一句話,大意是:「有權勢的人啊,這些被你犧牲的弱勢族群,請你們要記住他們的容貌。」

謝謝大家!

(醫勞盟常務理事/彰化兒科醫師 錢建文 2014.6.25)


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醫界反DRG,楊志良:醫師想要更多錢
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140621/420360/

商業周刊第1388期:
http://www.businessweekly.com.tw/KWebArticle.aspx?ID=54886&path=e&pnumber=1

政府不告訴你的醫療真相:醫死才賺錢、救活病人反而賠錢
http://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx?ID=ARTL000012225&p=1

2014年6月23日 星期一

壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」


壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

深度討論 DRGs - 健保總額限制與DRG制度併用, 台灣重症醫療將進入寒冬!

商周1388期專題報導DRG推動會出現11大醫療人球高危險群, 在末學所服務的台大整合醫療照護病房裡面就佔了九種: 老人家、多重骨折、長年洗腎、心臟病史、高血壓、糖尿病、再次手術、曾經多次開刀、脊椎多節有問題。

在台灣健保制度裡面沒有出院後照護(post-discharge care)這個科目,頂多是出院準備小組, 和要求出院後回到主治醫師的門診追蹤, 這是大家習以為常的方式, 可是對於出院後再入院高危險群, 只有訂立品管指標, 沒有實際的風險控管機制。台大整合醫療照護病房設立了出院後追蹤門診, 和出院後再入院高危險群個案管理, 統稱為出院後過渡期照護(post-discharge transitional care, PDTC)。這種用心守護病人的措施, 並不是我們所獨創, 實際上在美國實施DRG制度的健康管理組織(HMO)就有保險給付。在台灣要做「出院後過渡期照護」, 因為沒有健保給付, 算是在做功德, 但我們認為這是醫療團隊向病人負責的精神, 也需要教育民眾可以了解, 不然很多人出院後仍然不想被追蹤, 就是要掛名醫、大教授的門診, 逛醫院的習性在目前健保制度下並不罕見。

美國的保險有給付出院後過度期照護, 有一位病人分享他在美國因為感染性心內膜炎在醫院只有住院四天, 後面的一個月在家中打抗生素, 由專科護理師團隊到家中執行之。台灣的DRG要縮短住院天數減少浪費, 應該要把配套措施「出院後過渡期照護」做起來。當然現在健保署要擴大急性後期照護(post-acute care)的規模, 還是要做更多的跨醫療體系整合工作, 不要各吹各的調, 不然到第三階段DRG導入後, 就會出現很多的併發症, 如:急診塞爆、醫院開始關病床, 一床難求、有錢有關係才住得到病床、民眾小病到處看, 大病卻無病房住、老弱變人球、最後可能醫師爆出走潮, 年輕醫師擔心醫療糾紛不願投入等。

因此筆者呼籲健保署應將大醫院的總額限制適度調整放寬, 評估六大分局中有多少重症病患會跳出DRG, 有多少比例需要核實支付, 將疾病分類碼中的病況做更精緻的分類, 如婦產科的高危險植入性胎盤處置做編碼, 將心臟衰竭的分類根據台灣狀況做更細緻編碼調整, 因為輕度、中度、重度的差別很大, 重度心臟衰竭的病患也可以選擇緩和醫療。將癌症完全排除在DRGs之外應有討論空間, 因為早期癌症治療已有標準治療規範, 也可善用DRGs的精神避免浪費, 重度癌症和癌末排除在DRGs則是合情合理, 身為重症醫師願意好好來照顧癌症病情與治療相關的併發症, 也保障病人的治療權益。

(作者:蔡宏斌/醫勞盟智庫小組成員)


醫界反DRG,楊志良:醫師想要更多錢
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2014年6月16日 星期一

急診不是得來速 醫策會應推動分級醫療


急診不是得來速 醫策會應推動分級醫療

「在大型醫院急診室設立輕症區處理門診病人?」
「引進內科、外科、家醫科醫師人力輪值急診?」

看到醫策會執行長林宏榮昨天(6/15)在蘋果日報提出以上建議,真是令人匪夷所思。醫策會這樣的想法,是要對小型醫院及基層診所趕盡殺絕嗎?醫學中心和大型醫院急診室若設立專區跟小醫院搶輕症病人,只會讓台灣的醫療資源分配更加不均,加速醫療崩壞!請衛福部和醫策會的長官們千萬要三思!

台灣健保開辦以來,地區醫院倒閉三分之一(自84年568家下降至目前的300多家),大醫院不斷擴建、軍備競賽、挾規模經濟愈變愈大,或是策略聯盟把小醫院吃下來,形成一個網絡,這都是健保給付和評鑑掛鉤所造成的。而小型醫院因健保支付偏低,多數選擇轉型做健檢、醫美和慢性病照護等低風險的服務,當然,因此經營不下去而倒閉或被併吞的也不在少數。

當這些具有特色或是負擔當地服務主角的地區醫院逐漸消失後,服務的可及性就會大降,民眾只能紛紛擠入大型醫院就醫,不但影響民眾就醫的方便性,也造成各大醫院急診室壅塞嚴重,危害醫療品質,讓急診室變成了醫療難民營!

此外,健保署7月開始大規模實施DRG之後,急診變相看門診病人的做法,不但無法解決重症人球被踢來踢去(patient dumping)的現象,反而會讓濫用健保的病人誤將大型醫院急診視為「得來速門診」。這些作法只會讓人力已經吃緊的醫院更加血汗!醫療資源非常寶貴,必須有效地被分配到社會各個角落。醫策會執行長推崇在大型醫院設「急門診」的想法,將給社會帶來「大醫院要和基層門診爭利」的不良觀感。

醫策會正確態度和做法,應該是好好教育民眾就醫觀念,鞭策政府落實分級醫療及分級轉診,處罰濫用急診資源的民眾。

(文/醫勞盟智庫小組)

延伸閱讀:

蘋果日報:「解決醫院急診室壅塞 醫界建議設輕症區」
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/life/20140615/416651/

自由廣場:「醫學中心綁架政策」
http://news.ltn.com.tw/news/opinion/paper/646065

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2014年6月12日 星期四

國家應全額負擔醫糾處理法補償基金


國家應全額負擔醫糾處理法補償基金(林秉鴻)

醫糾補償增設代位求償機制將迫使犯錯者說謊!

醫糾處理法草案第三十三條明訂給付補償後,非告訴乃論的刑事案件且無補償後提起民事訴訟或刑事案件之自訴與告訴,經法院判決認定應由醫事人員負責者,應向醫療機構或醫事人員請求返還。此為國家之代位求償,筆者認為萬萬不可。

醫療疏失如果是醫療人員個人過失則基金先補償的部分最後由國家向醫療人員個人代位求償,這個不符合健保公醫的精神,照理說健保為我國之社會福利制度,政府就應當為執行社會福利的人員投保醫療責任險。如果鼓勵不責難補償的話,唯有真正的不責難,才會有真正的RCA(根本原因分析)報告,所以醫糾處理法設計代位求償制度會使得犯錯的醫護人員說謊,那真正犯錯的原因就永遠石沈大海。

雖然醫糾處理法搭配醫療法第82-3條修法將過失改成重大過失,但實質上重大過失認定標準很主觀,一但法官從寬認定,醫療人員會成為代位求償法的待宰羔羊。再者,設計代位求償制度的話就沒有理由要求醫療機構與醫療人員負擔任何一毛錢,醫療人員自己去買民間保險業者的醫療責任險就好了,醫責險理賠之後也不會向投保的醫療人員求償,為何政府的基金向醫療機構與醫療人員收錢,到最後基金還要向自己求償?很顯然,這個基金只會賠不是醫療人員所犯的錯,這種強制承擔非自己過錯的收費已經違憲。對於醫療人員所犯的錯卻倒過來向自己求償,那請問為何醫療人員要繳?代位求償的時候不是把醫療人員自身該賠的一次賠了嗎?那麼之前繳的有扣除嗎?這不是重復處罰嗎?

國家應全額負擔醫糾處理法補償基金!

新加坡公立醫院最近幾年對我國醫事人員挖角頻頻, 然而新加坡公立醫院會負擔醫師幾近100%的醫責險使醫師執業無後顧之憂,而且實施醫療疏失匿名調查制度,不將犯錯的醫療人員姓名公佈,鼓勵犯錯的醫療人員誠實說出問題所在,讓全國的醫療人員從中學習。加拿大的公醫, 政府會補助醫師購買醫責險, 補助到83%。世界各國行公醫制度之國家無一把醫療責任負擔轉嫁給醫療人員, 而主要由政府吸收負擔, 如此才是醫療的公共化與非商品化。 台灣的全民健保制度自許為社會福利制度的一環, 不應該逃避醫療責任的財務負擔。 台灣社會對醫療人員之不友善應該先檢討,莫再怪外國為何頻頻挖角台灣的醫療人員。

政府搞中科四期,花了六百億,最後只有兩家廠商進駐。政府很有錢,只是都浪費掉了,真正該用在醫療與教育時,就說沒有錢。我國一年醫療糾紛賠償規模大約只有二十多億, 政府透過健保低額的給付來壓榨醫療從業人員, 不應該再把屬於健保的賠償責任轉嫁到醫療服務提供者身上。

(作者:林秉鴻/醫勞盟副秘書長)

2014年6月10日 星期二

建保署長:五大皆空最壞的時間點已經過了


建保署長:「我覺得五大皆空最壞的時間點已經過了。」

這是 2013-11-13 在立法院舉行的「健保改革公聽會」,以下節錄一段建保署署長的發言內容,兩個重點:
1.「我覺得五大皆空最壞的時間點已經過了。」
2.「我們(健保署)有深切的了解,老百姓排第一,醫護排第二,醫護人員不得不做一些犧牲。」

全文逐字稿如下:
http://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1384390607.A.AE3.html
https://www.facebook.com/TMAL119/posts/390061921125222