請掌權者要記住弱勢小民們的容貌

請掌權者要記住弱勢小民們的容貌

會議：導入TW-DRGs第2階段意見溝通協調會議
時間：103年6月25日（星期三）下午1時30分
地點：中央健康保險署18樓大禮堂(台北市信義路三段140號)

以下是本人的《發言大綱》

雖第二階段與兒科關係不大，但還是想為了台灣，提供一些建議
聽過龐一鳴組長的有關DRG的精彩演講，對此稍有了解
各國DRG差異都很大，台灣的特色為總額搭配DRG
個人絕對支持：1.分配正義，2.同病同酬，3.減少浪費

《問題點》
1. 健保開辦之初因為政治因素考量而倉促上路(拚公義沒有好走的路，楊志良著，P.104)，支付標準極為混亂，有許多不合理之處。由此錯誤的前提所建立的DRG平均費用，就存在著許多不合理之處。黃煌雄〔我國全民健康保險總體檢 P.83-84〕：「健保開辦時，支付標準大多沿襲公勞保制度，各醫療項目所訂之支付點數，未能實際反映醫療資源耗用情形，導致內外婦兒等四大科萎縮，五官科反成熱門專科，且因未能反映醫師投入資源公平及影響醫療生態之虞，對於醫療費用支付標準之檢討，已刻不容緩。」
2. 每個制度都有利弊，問題是沒有盡量減少弊端。某些疾病居然沒有診斷碼，某些疾病有診斷碼，但是費用分布極廣，校正困難。
3. 為何無法減少弊端，就是因為閉門造車的一貫心態，設計規劃時沒有醫界參與，討論時沒有找第一線醫師參加。
4. 技術犯規，故意要A醫界。歐洲國家以住院中最嚴重疾病為主診斷碼，因為許多疾病住院時無法臆測。只能用入院診斷碼當主診斷碼的心態可議。
5. 無法規範醫院以不當的行政手段，控制醫師的醫療行為。台灣新自由主義的小政府，對財團徹底投降。根據過去的經驗，例如科別加成，護理給付等，政府只能道德勸說。
6. 重點搞錯，沒有處理根本原因。如何處理根本原因，請見以下具體建議。

《挽救台灣醫療的具體建議》
1. 延後實施第二階段DRG，先擴大參與討論，以減少弊端。
2. 實施DRG之前，要先徹底檢討支付制度，同工要同酬，不同工要不同酬。給付必須合理反映醫療勞動，反映生命的價值。如此建立起的平均醫療支出，才有意義。
3. 健保核刪必須具名，並嚴懲亂刪弱勢病患醫療給付的缺乏醫德的醫師，健保署不應該與其狼狽為奸。
4. 立法規定健保總額點值折抵的下限，不足時應由公務預算補助，或減少給付項目，保大不保小，建立永續的制度是政府的責任。
5. 醫療是公共財，各醫院必須公開完整財報，如此才能一方面督促賺錢醫院負起社會責任，另一方面政府也要負起支助偏遠地區醫療的責任，減少健康不平等。
6. 徹底廢除醫院評鑑綁醫療給付的制度，同病同酬，不同病不同酬，以挽救地區醫療。
7. 健保直接給醫護費用，實現憲法公醫制度。
8. 召開醫療國是會議。如果只討論DRG，是沒有意義的。健康為穩定社會的重大國家議題，健保積弊已深，強烈建議召開健保國是會議，徹底改革與重建台灣的醫療體系。
9. 真正能節省醫療資源，避免」軍備競賽」的最好辦法：1.醫師納入勞基法，2.法定護病比。健保署以被監察院糾正為理由實施DRG制度，那為何不用同樣理由將醫師納入勞基法保障，卻放任醫院枉顧病患安全的壓榨醫療勞動者?

《結論》
1. 黃煌雄〔我國全民健康保險總體檢〕：「從需求面來看，我國健保很社會化，但從供給面看卻很市場化；我國健保既像社會保險，又像社會福利；同時既不完全像社會保險，也不完全像社會福利；…具有台灣特色的全民健保。」 我再衍伸黃監委的結論，政府對人民說健保是社會福利可以吃到飽，對醫療勞動者卻說健保是社會保險財務自負盈虧之責。也就是政府只享有分配的權利，卻不盡公醫制所應盡的義務。拼裝車是許多台灣問題的根源，健保制度也不例外。健保署總是想著如何控制成長，卻不負責偏遠地區醫院倒閉的責任，衛福部也堅持不讓攸關病患安全的住院醫師責任工時與護病比納入醫院必要評鑑條文，錯亂的價值觀與政府失能就是醫療崩壞的根本原因。在這個系統之下，實施有台灣特色的DRG很可能就是壓垮駱駝的最後一根稻草。
2. 再度引用黃監委的結論：「永續健保，人人有責」。不斷放任病患浪費健保資源，一味犧牲醫護基本人權，最後被犧牲的還是弱勢病患族群，小病趴趴走，大病沒人醫。如此健保不會永續。
3. 重症醫師面對弱勢病患並且積極發聲是醫師專業素養的展現，有愛心的醫師才會堅守重症岡位，他們極度憂心台灣的病人會沒人醫，才會有所謂的」情緒發言」，因為他們不是只坐在辦公室前思考如何控制健保支出的無感與無能的官員。

最後送給健保署我昨天在公視紀錄觀點節目中看來的一句話，大意是：「有權勢的人啊，這些被你犧牲的弱勢族群，請你們要記住他們的容貌。」

謝謝大家！

（醫勞盟常務理事／彰化兒科醫師 錢建文 2014.6.25）


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醫界反DRG，楊志良：醫師想要更多錢
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140621/420360/

商業周刊第1388期：
http://www.businessweekly.com.tw/KWebArticle.aspx?ID=54886&path=e&pnumber=1

政府不告訴你的醫療真相：醫死才賺錢、救活病人反而賠錢
http://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx?ID=ARTL000012225&p=1

壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

深度討論 DRGs - 健保總額限制與DRG制度併用, 台灣重症醫療將進入寒冬！

商周1388期專題報導DRG推動會出現11大醫療人球高危險群, 在末學所服務的台大整合醫療照護病房裡面就佔了九種: 老人家、多重骨折、長年洗腎、心臟病史、高血壓、糖尿病、再次手術、曾經多次開刀、脊椎多節有問題。

在台灣健保制度裡面沒有出院後照護(post-discharge care)這個科目，頂多是出院準備小組, 和要求出院後回到主治醫師的門診追蹤, 這是大家習以為常的方式, 可是對於出院後再入院高危險群, 只有訂立品管指標, 沒有實際的風險控管機制。台大整合醫療照護病房設立了出院後追蹤門診, 和出院後再入院高危險群個案管理, 統稱為出院後過渡期照護(post-discharge transitional care, PDTC)。這種用心守護病人的措施, 並不是我們所獨創, 實際上在美國實施DRG制度的健康管理組織(HMO)就有保險給付。在台灣要做「出院後過渡期照護」, 因為沒有健保給付, 算是在做功德, 但我們認為這是醫療團隊向病人負責的精神, 也需要教育民眾可以了解, 不然很多人出院後仍然不想被追蹤, 就是要掛名醫、大教授的門診, 逛醫院的習性在目前健保制度下並不罕見。

美國的保險有給付出院後過度期照護, 有一位病人分享他在美國因為感染性心內膜炎在醫院只有住院四天, 後面的一個月在家中打抗生素, 由專科護理師團隊到家中執行之。台灣的DRG要縮短住院天數減少浪費, 應該要把配套措施「出院後過渡期照護」做起來。當然現在健保署要擴大急性後期照護(post-acute care)的規模, 還是要做更多的跨醫療體系整合工作, 不要各吹各的調, 不然到第三階段DRG導入後, 就會出現很多的併發症, 如:急診塞爆、醫院開始關病床, 一床難求、有錢有關係才住得到病床、民眾小病到處看, 大病卻無病房住、老弱變人球、最後可能醫師爆出走潮, 年輕醫師擔心醫療糾紛不願投入等。

因此筆者呼籲健保署應將大醫院的總額限制適度調整放寬, 評估六大分局中有多少重症病患會跳出DRG, 有多少比例需要核實支付, 將疾病分類碼中的病況做更精緻的分類, 如婦產科的高危險植入性胎盤處置做編碼, 將心臟衰竭的分類根據台灣狀況做更細緻編碼調整, 因為輕度、中度、重度的差別很大, 重度心臟衰竭的病患也可以選擇緩和醫療。將癌症完全排除在DRGs之外應有討論空間, 因為早期癌症治療已有標準治療規範, 也可善用DRGs的精神避免浪費, 重度癌症和癌末排除在DRGs則是合情合理, 身為重症醫師願意好好來照顧癌症病情與治療相關的併發症, 也保障病人的治療權益。

（作者：蔡宏斌／醫勞盟智庫小組成員）


醫界反DRG，楊志良：醫師想要更多錢
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140621/420360/

商業周刊第1388期：
http://www.businessweekly.com.tw/KWebArticle.aspx?ID=54886&path=e&pnumber=1

政府不告訴你的醫療真相：醫死才賺錢、救活病人反而賠錢
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