文/陳冠廷
前言
台灣自1995年實施全民健保，旨在照護全民所需之醫療服務，並以全民納保之前提，確保經濟弱勢之民眾也能得到基本醫療服務。然而，近年我國醫療費用年年攀升，遂在2002年7月全面採用總額預算制度，控制醫療費用，並在2010年開始實施DRG（diagnosis-related groups）住院診斷關聯群支付制度，作為品質監測、費用控制之辦法。惟自實施以來，醫療從業人員針對DRG支付制度對於病患之醫療品質及費用包括方式懷有疑慮。本研究特別針對日本已實施之DPC制度之實施及適用方式、對象、範圍與台灣之DRG制度進行比較，並訪談日本厚生省、日本醫師會、台灣武執中醫師、日本國立社會保障人口研究所、日本國立癌症研究中心及日本國立國際醫療研究中心之學者專家，進行質性研究。
壹、台灣與日本健保比較
一、台灣現行之健康保險制度
二、日本健保與台灣健保制度異同
台灣自1995年實施全民健保，旨在照護全民所需之醫療服務，日本的健保概念起源更可以推至1922年的 健康保險法(Health Insurance Act.)，然而，由於其特殊之時空歷史背景，以及各行業階層之不同時期之工作內容的轉化、流動，導致現今由不同保險組織管理，與台灣只由國民健康保險署管理有所不同。本章將分別簡述台日兩國健保制度，並比較其不同之處。
一、台灣現行之健康保險制度
我國之健康保險，自1995年開始，將全民納入保險。其中吸納原本勞、公、農、軍保，整合各體系，現行納保人數超過2300萬人，基本完成全民納保。其中包含中西醫、牙醫、以及特約藥局等醫療機構，可謂達成全方面基本照護。
其中，分為六類之保險對象，旨將最需要照顧的經濟弱勢族群，包含非屬於工作人口的家庭婦女、學生、以及退休之高齡人口、未成年之兒童，納入考量，以作為符合公平正義之費率基礎。 各類被保險對象，其被保險單位、政府所負擔的比率，皆有不同。近年我國爭議點為，受刑人、軍人、榮民之政府負擔比例太高，以及部分民眾非薪資收入高、卻依附第二類之職業工會會員等。其中第二類，第三類保險人之投保金額僅為22,800元（2014年7月1日起），與其他受薪階級依照薪水級距，分成52等級有所區別。
健保財務平衡問題我國健保至實施起之財務管理原則，便以保險費支付，自給自足為原則。然而如同下表所示，自從1998年起，健保收支便呈現不平衡之狀況。2007年更是首次有累積餘額為負126億之狀況。(見下表)
為求健保財政狀況穩定，我國開始進行一連串財務改革，從「收」與「支」兩方面，進行財政修正。包含「總額管理」、「二代健保」，以及將於後述之DRG診斷關聯群分類等。 其中，「收」的改革，二代健保於2013年正式實施；針對高額獎金、股利、兼職所得、租金等納入補充保險費率。「支」的改革，總額支付制度，則是以每一會計年度開始前，由醫界先與健保署協商下一年度的健保費用總額，依服務量調整點值。如，若經協商明年總額醫療費用為5,000億新台幣，而實際支付醫療費用為5,300億，則每點將調整為0.94元。
1.總額支付制度的確改變了醫師的醫療行為，趨向保守醫療，並且可能會避開高賠本風險的治療手段，是影響醫師醫療行為(medical delivery behavior)的重要因子。
2.許多中小型醫院在總額支付制度下，部分科別合理獲利空間大幅被壓縮，面臨倒閉或科別縮編問題。
3.部分科別表現出在總額支付制度有較高虧損風險的傾向，各科之間也在總額下呈現資源拉鋸戰。
儘管如此，在財務改革之後，2012年起累積餘額開始為正，然而醫界針對給付問題，血汗醫療等批評，卻尚未有解決之跡象。
二、日本健保與台灣健保制度異同
相較於台灣，日本作為亞洲最早西化之國家，在1922年便有健康保險法，1922年的法案主要包括藍領階級在工廠工作的工人，而在1938年的「國民健康法」，則是包含包括農夫、以及未在1922年法案的一般民眾成為保險對象。（1939-1941年間，國民健康保險法更納入白領、政府員工等。）1940年「船員保險法」，則加入海事人員，納入更多民眾。然而由於法案成立時間不同，規範的被保險人、保險人不同，財務預算也不同，因此還是有潛在性的未保險人，日本政府遂在1961年的全民健康保險法案，將所有日本居民完整納入社會安全網。
n被保險人分類
簡而言之，日本六種主要保險，共濟組合之被保險者為公務員、健康保險組合針對大企業員工，協會健保為中小企業員工，國保組合為醫師、牙醫師、藥劑師等；市村町則針對自營業、非正規雇用、年金生活者。至於後高齡則特別針對75歲以上的高年者。依據種類不同、保險率負擔率以及公費負擔定率也有所不同。值得一提的是，由於前述之歷史背景、法案成立之時間不同，支付醫療服務的機構，也有所不同。在台灣，統一由全民健保費用協定委員會決定健保預算，並由健保署支出，而日本則是由中央社会保険医療協議会 (中醫協)決定，但是由兩個機構「雙軌」審核、核發費用。分別是支付基金以及国民健康保險團體聯合會(國保連)。支付基金負責審核包括健保組合、協會健保以及共濟組合的保險金，至於後高齡以及市町村國保、國保組合，則是由國保連審核。(如下圖)
n第三方審核
不論在哪一個國家，由於利益矛盾的關係，醫療從業者與保險業者，都會有或大或小的衝突，我國由健保署直接審核，而日本則透過「第三方」審核，支出、審由支付基金與國保連處理，多了一層緩衝帶。然而不論是我國的健保署或者是日本的厚生省，都有具醫師資格的官僚，但因為機關的「使命」不同，所代表的核心價值不同，與醫界的爭執以及衝突還是偶會發生。我國的健保署傾向民眾的利益，替民眾把關，力求以最少的資源達到最大的效益，醫師、醫療界也是為了確保醫療品質、執業自由、以及醫療從業者的權益著想，兩方站在各自立場，並無絕對的對與錯。
根據支払基金医科専門役井原裕宣先生所說：「支付基金的使命，絕對不是為了要減少支出，而是要讓給付正確的金額給適當的醫療行為。我本身就是醫生，我也不想要discourage其他辛勤的醫生。」
我國的審核方式，與日本有幾點不同：
1. 日本支付基金不審查手術費。
2. 若醫療方不服，並且向支付基金請求，支付基金可以揭露全體審查委員名單。
3.日本並無抽驗不通過，回溯扣除同比率醫療點數的懲罰型政策。
其中，特別第二點的部分，與現行台灣制度差異甚大。我國最近核刪醫師費用之爭議時有所聞，甚至有醫師絕食事件。但或許因眾多基層醫師反彈核刪黑箱，衛福部已在2016年10月開始，開始試行審查具名措施。
