壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

深度討論 DRGs - 健保總額限制與DRG制度併用, 台灣重症醫療將進入寒冬！

商周1388期專題報導DRG推動會出現11大醫療人球高危險群, 在末學所服務的台大整合醫療照護病房裡面就佔了九種: 老人家、多重骨折、長年洗腎、心臟病史、高血壓、糖尿病、再次手術、曾經多次開刀、脊椎多節有問題。

在台灣健保制度裡面沒有出院後照護(post-discharge care)這個科目，頂多是出院準備小組, 和要求出院後回到主治醫師的門診追蹤, 這是大家習以為常的方式, 可是對於出院後再入院高危險群, 只有訂立品管指標, 沒有實際的風險控管機制。台大整合醫療照護病房設立了出院後追蹤門診, 和出院後再入院高危險群個案管理, 統稱為出院後過渡期照護(post-discharge transitional care, PDTC)。這種用心守護病人的措施, 並不是我們所獨創, 實際上在美國實施DRG制度的健康管理組織(HMO)就有保險給付。在台灣要做「出院後過渡期照護」, 因為沒有健保給付, 算是在做功德, 但我們認為這是醫療團隊向病人負責的精神, 也需要教育民眾可以了解, 不然很多人出院後仍然不想被追蹤, 就是要掛名醫、大教授的門診, 逛醫院的習性在目前健保制度下並不罕見。

美國的保險有給付出院後過度期照護, 有一位病人分享他在美國因為感染性心內膜炎在醫院只有住院四天, 後面的一個月在家中打抗生素, 由專科護理師團隊到家中執行之。台灣的DRG要縮短住院天數減少浪費, 應該要把配套措施「出院後過渡期照護」做起來。當然現在健保署要擴大急性後期照護(post-acute care)的規模, 還是要做更多的跨醫療體系整合工作, 不要各吹各的調, 不然到第三階段DRG導入後, 就會出現很多的併發症, 如:急診塞爆、醫院開始關病床, 一床難求、有錢有關係才住得到病床、民眾小病到處看, 大病卻無病房住、老弱變人球、最後可能醫師爆出走潮, 年輕醫師擔心醫療糾紛不願投入等。

因此筆者呼籲健保署應將大醫院的總額限制適度調整放寬, 評估六大分局中有多少重症病患會跳出DRG, 有多少比例需要核實支付, 將疾病分類碼中的病況做更精緻的分類, 如婦產科的高危險植入性胎盤處置做編碼, 將心臟衰竭的分類根據台灣狀況做更細緻編碼調整, 因為輕度、中度、重度的差別很大, 重度心臟衰竭的病患也可以選擇緩和醫療。將癌症完全排除在DRGs之外應有討論空間, 因為早期癌症治療已有標準治療規範, 也可善用DRGs的精神避免浪費, 重度癌症和癌末排除在DRGs則是合情合理, 身為重症醫師願意好好來照顧癌症病情與治療相關的併發症, 也保障病人的治療權益。

（作者：蔡宏斌／醫勞盟智庫小組成員）


醫界反DRG，楊志良：醫師想要更多錢
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140621/420360/

商業周刊第1388期：
http://www.businessweekly.com.tw/KWebArticle.aspx?ID=54886&path=e&pnumber=1

政府不告訴你的醫療真相：醫死才賺錢、救活病人反而賠錢
http://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx?ID=ARTL000012225&p=1

醫勞盟臉書：
https://www.facebook.com/TMAL119

健保會反對健保財源挹注醫糾賠償，急難重症科醫師何去何從?

健保會反對健保財源挹注醫糾賠償，急難重症科醫師何去何從?

最近聽到全民健保會決議，以不符合健保使用目的、恐加重健保財務負擔為由，通過提案反對醫療糾紛賠償由健保埋單。這個消息讓我們從十多年前開始投身對抗SARS、禽流感,堅守崗位迄今的急難重症科醫師來講,不啻吃上一頓悶棍! 許多民眾覺得發生醫療不良事件就一定是醫療疏失,要求道歉與道義責任補償，殊不知醫療行為具有高度不確定性與風險，也不可能保證萬能包醫，病人於接受醫療過程中所致之傷亡，多形成醫療糾紛事件，病人或家屬為追求真相及請求損害賠償而動輒興訟，除造成兩造當事人之訟累，並衍生醫界因憚於刑責而採防衛性醫療、醫病關係對立、醫師畏懼投入急難重症科別現象。健保制度在十九年前設計時，給付上並未考慮到醫療風險的影響，的確讓大眾享受到最高醫療可近性的「健保紅利」。除此之外，現在的司法實務運作，也易造成訴訟程序冗長及高額訴訟成本支出，要讓急難重症醫師接受高額醫療責任險來做民事賠償，反而形成寒蟬效應，加速人才流失; 況且對於無過失的醫療事故案件，社會各界仍未達成共識建立補償救濟制度。但是隨著社會變遷，台灣已經快速進入超老社會，讓年輕新血願意從醫美轉投高風險科別，照護好社區中多重病變老衰病人，現已刻不容緩。因應這樣的未來醫師人力需求，推動駐院整合醫學制度，搭配創意排班模式減少醫護過勞，同時落實重大病安事件強制通報機制，建立國家醫糾風險資料庫，及早偵測醫院內潛在醫療糾紛情境，成立「醫療糾紛關懷小組」，建立「調解先行」原則，都是重要的配套措施。

我國憲法第175條明定實施公醫制度，在憲法增修條文第10條提供全民健保法源，的確讓台灣接近「人人健康」(health for all)的理想。但不可諱言地說，現今醫病關係緊張，所謂醫療崩壞、六大皆空(內外婦兒、護理與麻醉)的科別，都是守護民眾健康的最前線，責任重大，「救死扶傷」的醫療理應是公共財，但長期來說政府沒有宣導這樣的觀念，讓大家認為醫療就是服務業，於是出現少數健保貴客以為付錢就是大爺，且當醫護人員被欺負時，民眾也不一定會支持，久而久之熱血醫護的熱情也會逐漸被消磨。大英國協(包含英國、澳洲、紐西蘭)的國家皆實施公醫制度與全民健保，他們對於醫療糾紛的配套措施是由專業醫學會制定臨床指引，由國家衛生主管機關公告，提供醫病兩方參考，在醫療事故發生時尊重醫師的臨床裁量權，也綜合當地醫療水準和醫療常規的判斷責任歸屬。在醫糾補償的財源方面，根據國情的不同，從健保基金、和醫療院所依其風險不同每年繳納醫糾賠償基金，在英國還有「國家健康服務訴訟機關」，聘請風險管理師來綜理醫糾賠償業務。我國健保實施單一保險人制度，行政效率很高，避免美國保險公司的高額行政費用，而且有92.3%的醫療院所與健保局簽約，對於促進醫療品質與病人安全來說，醫糾事件的根本原因分析，也是重要的一環，不能說只要求追究責任而不找出原因預防下一次的不幸事件。筆者認為，很難單純以加重健保財務負擔來排除健保基金納入醫糾補償財源。因此也要敦請立法委員們在審議《醫療糾紛處理及醫療事故補償法》財源法條時，綜合各方利弊得失，也可以考慮公務預算的適度挹注。

最近在一場醫學研討會上，聽到醫界前輩面對醫療糾紛的心路歷程，他說:「現在醫療糾紛很多, 年輕醫師常常很衝, 想說幫助病人要做一堆侵入性治療,但是病人不見得是心甘情願地接受, 如果狀況好就沒事, 狀況不好就會怪醫師。」他進一步闡述說:「病人生病是他在生病, 不是你在生病, 你把他的病當作是你的病, 要用你的方法解決, 沒有了解病人的心意, 他就不會有感覺, 這樣的溝通落差就容易發生醫療糾紛!」坦白說，大家都期待醫師要「視病猶親，醫者當具父母心」，但如何讓醫病之間達成「共同醫療決策」的默契，需要雙方都以同理心來充分討論，前輩說他花了很長的時間才參透其中奧秘，也希望讀者諸君可以慢慢體會。

（作者：蔡宏斌／醫療盟智庫委員）

延伸閱讀：

醫勞盟臉書專頁：
https://www.facebook.com/TMAL119

醫糾用健保錢 健保會反對 | 聯合新聞網
http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/8696901.shtml