台灣並不缺醫師，只是沒人要來外科

台灣並不缺醫師，只是沒人要來外科

◎ 林萍章醫師〈自由廣場／自由時報〉

九十八年四月，時任外科第四年住院醫師的蔡伯羌在醫院走廊昏倒，導致他的腦部受損，智力像是四歲孩童。今年初，法院二審判決醫院賠償新台幣七八○萬餘元，成為台灣首例醫師過勞職業災害勝訴案件。然而，處罰醫院有用嗎？法院要醫院緊縮外科而拒絕需要手術救命的病人嗎？

依推算，蔡醫師應是九十四年七月左右成為第一年住院醫師。根據台灣外科醫學會統計，九十四年度衛生署公告之外科第一年住院醫師容額為四七八名，但到蔡伯羌醫師昏倒的九十八年四月，只剩一六四人。也就是說，九十八年四月全台灣應有四七八名第四年外科住院醫師，但只剩卅四．二％。因此，一人要負擔三人的工作量，故而過勞。由此可知，台灣並不缺醫師，只是沒人要來外科。

為何年輕醫師不願進入外科呢？答案就是「五大皆空」的原因。前監察委員黃煌雄表示，健保支付制度及醫療糾紛是五大科的兩大「緊箍咒」，造成五大科醫師嚴重流失。從而，惡性循環地造成醫師過勞職災。去年，衛福部提出「住院醫師八八工時」，稍微減輕住院醫師工時。但，這只是將住院醫師的工作量轉嫁到主治醫師身上，造成主治醫師過勞，更嚇跑年輕醫師。

重症醫學界流行一句冷笑話：「若你不去看病人，他就死給你看。」相信社會大眾並不樂見醫師職災，更不願見醫院將五大科緊縮，讓重症病人成為人球。為今之計，只有務實地解決健保支付制度及醫療糾紛兩大「緊箍咒」。至於醫師職災的賠償金，則應由健保署及司法院成立基金會支付。

（作者為台灣外科醫學會常務監事，長庚大學醫學系外科臨床教授）

新聞：
http://news.ltn.com.tw/news/opinion/paper/852870

http://news.ltn.com.tw/news/opinion/paper/852870

衛福部不當認定居留文件讓大陸人士納健保恐違法

醫勞盟已發函要求衛福部審視大陸人士納入健保之合法性，以保障本國人民就醫權益。

主旨：建請 貴部審視日前以公告方式不當認定大陸人士居留文件之證明，恐逾越母法授權範圍而有違法之虞，請 鑒核。

說明：

1. 就 貴部日前以公告方式將大陸人士持有「依親或探親入出境許可證」認定為全民健康保險法施行細則第8條之「居留證明文件」，逾越母法授權範圍，恐有違法之虞。
2. 中國大陸地區人民因非本國籍，則不應與其他非本國籍民眾在健保上享有不同待遇。如因兩岸人民關係條例而與他國民眾受不同之規範，則應修改條例中相關法律，而非以公告方式便宜行事，甚至提供大陸人民更優於一般民眾的健保優惠待遇。
3. 故建請 貴部審視此一不當擴張大陸人士納入健保之公告，大陸人士應與非本國籍人民同視，並優先保障本國人民權益。

http://www.tmal911.org/26032328622084421578/73

醫院評鑑對醫學生的影響

醫院評鑑對醫學生的影響

作者：Teresa Liu

何教授的研究是以臺灣11所醫學院的高年級醫學生為研究對象，藉由一對一訪談的方式來瞭解他們對於醫院評鑑的觀察與感想。學生注意到醫院在評鑑前及評鑑期間有一些正面的改變，例如加強打理門面讓醫院頓時煥然一新；高層較願意回應員工及學生的意見並做出改善；主管不斷提醒要遵循臨床指引，因而更重視病人安全與病人權益等。

然而，評鑑所帶來的負面影響遠多於正面影響，而且醫療人員、病人及學生都會受到影響。學生觀察到醫療人員必須準備大量繁瑣的文件資料，讓原本已經工作過量、壓力過大的他們更加疲憊；為了符合評鑑標準，主管對於細節會特別要求，讓他們無法依照平常的習慣做事。而過多的文書工作意味著照顧病人的時間被剝奪；學生也發現醫院關閉了部分門診、減少住院病人人數與手術次數，以符合評鑑標準，並且讓醫療人員有時間準備評鑑。

學生的受教權也受到影響，在評鑑前及評鑑期間，師長們較沒時間指導學生，原先排定的講演課或討論會常被取消；學生必須浪費時間填寫學習日誌或其他記錄，以符合評鑑要求；為了熟悉在與評鑑委員面談時該如何應答，他們必須進行模擬演練，參考評鑑教戰手冊的標準答案來回答；他們有時甚至被拖下水，幫忙在病歷記錄上補蓋章，或者「整理」病歷資料以符合格式要求。

學生認為醫院評鑑就像在大費周章、勞師動眾地演出一齣投合評鑑委員喜好的戲劇，但無法看出醫院的真實情況，而且許多因應評鑑所做的改變只是暫時性的，評鑑過後就不再持續實施。然而即使質疑、不滿，大家還是敢怒不敢言，乖乖照著上級指示去做，更別提向評鑑委員報料，畢竟評鑑結果攸關醫院的名聲與經費，而且不小心說錯話可能會被秋後算帳。

醫院評鑑原本是要提升醫療品質，但從何教授的研究我們看到的卻是「以通過評鑑為優先」的表面工作，而非實際改善病人所接受的醫療照護，甚至為了符合評鑑要求而做出違反專業誠信的行為。當醫學教育強調專業素養的發展，重視誠實、正直，而臨床現場卻給予相反的教育，這對於未來的醫師會造成什麼樣的影響呢？

文章出處：
http://vip.flysheet.com.tw:8080/mednews/061/item/382-jn-061.html
原文出處：
Effects of hospital accreditation on medical students: a national qualitative study in Taiwan.  Ho MJ, Chang HH, Chiu YT, Norris JL. Acad Med. 2014 Nov;89(11):1533-9.

相關新聞：護士荒醫院評鑑是禍根
從根腐爛的制度，必須從根救起，監院主持正義，刻不容緩！

https://www.youtube.com/watch?v=hlvXZHwK3KU

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延伸閱讀
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Effects of hospital accreditation on medical students: a national qualitative study in Taiwan.

PURPOSE:
Hospital accreditation has become a global trend for improving the quality of health care services. In Taiwan, nearly all hospitals are accredited. However, there is a paucity of literature on the effects of hospital accreditation on medical students and the universal applicability of hospital accreditation as developed in the West. The purpose of this study was to investigate the effects of hospital accreditation on medical students in Taiwan.

METHOD:
From 2010 to 2012, the authors conducted semistructured interviews with 34 senior, clinical year students at 11 different medical schools in Taiwan. Following a grounded theory approach, the authors transcribed and analyzed the transcripts concurrently with data collection in order to identify emergent themes.

RESULTS:
Aside from the intended positive effects of hospital accreditation, this study revealed several unintended impacts on medical students, including decreased clinical learning opportunities, increased trivial workload, and violation of professional integrity. Taiwanese students expressed doubt and frustration concerning the value of hospital accreditation and reflected on the cultural and systemic context in which accreditation takes place. Their commentary addressed the challenges associated with the globalization of hospital accreditation processes.

CONCLUSIONS:
This study suggests that, beyond the improvement of patient safety and quality assurance, medical educators must recognize the unintended negative effects of hospital accreditation on medical education and take into account differences in culture and health care systems amid the globalization of medicine.

PMID: 25250745
Effects of hospital accreditation on medical students: a national qualitative study in Taiwan.  Ho MJ, Chang HH, Chiu YT, Norris JL. Acad Med. 2014 Nov;89(11):1533-9.

衛福部應凍結或減少醫學中心的數目

李祖德：衛福部應凍結或減少醫學中心的數目

Interest conflict永遠是發話者會被質疑的痛。
但我們還是很佩服李祖德董事長説實話的勇氣，
希望政府不要只是「我聽到了！」敷衍了事。
～～～～～
「台灣醫療環境最大問題，在於醫療資源分布不均及醫護人員工時過長等早已存在的問題，於今尤甚；全國19家醫學中心，彈丸之地的大台北地區就擠了8家，綿延近400公里的東部地區，卻只有花蓮慈濟醫院一家。健保署付錢時，醫學中心領得多，中小醫院領得少，不僅出現相對剝奪感，形成醫療不公，同時也壓縮到有限醫療資源的有效分配。 」

新聞【全文】
http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/forum/20150126/36351312/

請掌權者要記住弱勢小民們的容貌

請掌權者要記住弱勢小民們的容貌

會議：導入TW-DRGs第2階段意見溝通協調會議
時間：103年6月25日（星期三）下午1時30分
地點：中央健康保險署18樓大禮堂(台北市信義路三段140號)

以下是本人的《發言大綱》

雖第二階段與兒科關係不大，但還是想為了台灣，提供一些建議
聽過龐一鳴組長的有關DRG的精彩演講，對此稍有了解
各國DRG差異都很大，台灣的特色為總額搭配DRG
個人絕對支持：1.分配正義，2.同病同酬，3.減少浪費

《問題點》
1. 健保開辦之初因為政治因素考量而倉促上路(拚公義沒有好走的路，楊志良著，P.104)，支付標準極為混亂，有許多不合理之處。由此錯誤的前提所建立的DRG平均費用，就存在著許多不合理之處。黃煌雄〔我國全民健康保險總體檢 P.83-84〕：「健保開辦時，支付標準大多沿襲公勞保制度，各醫療項目所訂之支付點數，未能實際反映醫療資源耗用情形，導致內外婦兒等四大科萎縮，五官科反成熱門專科，且因未能反映醫師投入資源公平及影響醫療生態之虞，對於醫療費用支付標準之檢討，已刻不容緩。」
2. 每個制度都有利弊，問題是沒有盡量減少弊端。某些疾病居然沒有診斷碼，某些疾病有診斷碼，但是費用分布極廣，校正困難。
3. 為何無法減少弊端，就是因為閉門造車的一貫心態，設計規劃時沒有醫界參與，討論時沒有找第一線醫師參加。
4. 技術犯規，故意要A醫界。歐洲國家以住院中最嚴重疾病為主診斷碼，因為許多疾病住院時無法臆測。只能用入院診斷碼當主診斷碼的心態可議。
5. 無法規範醫院以不當的行政手段，控制醫師的醫療行為。台灣新自由主義的小政府，對財團徹底投降。根據過去的經驗，例如科別加成，護理給付等，政府只能道德勸說。
6. 重點搞錯，沒有處理根本原因。如何處理根本原因，請見以下具體建議。

《挽救台灣醫療的具體建議》
1. 延後實施第二階段DRG，先擴大參與討論，以減少弊端。
2. 實施DRG之前，要先徹底檢討支付制度，同工要同酬，不同工要不同酬。給付必須合理反映醫療勞動，反映生命的價值。如此建立起的平均醫療支出，才有意義。
3. 健保核刪必須具名，並嚴懲亂刪弱勢病患醫療給付的缺乏醫德的醫師，健保署不應該與其狼狽為奸。
4. 立法規定健保總額點值折抵的下限，不足時應由公務預算補助，或減少給付項目，保大不保小，建立永續的制度是政府的責任。
5. 醫療是公共財，各醫院必須公開完整財報，如此才能一方面督促賺錢醫院負起社會責任，另一方面政府也要負起支助偏遠地區醫療的責任，減少健康不平等。
6. 徹底廢除醫院評鑑綁醫療給付的制度，同病同酬，不同病不同酬，以挽救地區醫療。
7. 健保直接給醫護費用，實現憲法公醫制度。
8. 召開醫療國是會議。如果只討論DRG，是沒有意義的。健康為穩定社會的重大國家議題，健保積弊已深，強烈建議召開健保國是會議，徹底改革與重建台灣的醫療體系。
9. 真正能節省醫療資源，避免」軍備競賽」的最好辦法：1.醫師納入勞基法，2.法定護病比。健保署以被監察院糾正為理由實施DRG制度，那為何不用同樣理由將醫師納入勞基法保障，卻放任醫院枉顧病患安全的壓榨醫療勞動者?

《結論》
1. 黃煌雄〔我國全民健康保險總體檢〕：「從需求面來看，我國健保很社會化，但從供給面看卻很市場化；我國健保既像社會保險，又像社會福利；同時既不完全像社會保險，也不完全像社會福利；…具有台灣特色的全民健保。」 我再衍伸黃監委的結論，政府對人民說健保是社會福利可以吃到飽，對醫療勞動者卻說健保是社會保險財務自負盈虧之責。也就是政府只享有分配的權利，卻不盡公醫制所應盡的義務。拼裝車是許多台灣問題的根源，健保制度也不例外。健保署總是想著如何控制成長，卻不負責偏遠地區醫院倒閉的責任，衛福部也堅持不讓攸關病患安全的住院醫師責任工時與護病比納入醫院必要評鑑條文，錯亂的價值觀與政府失能就是醫療崩壞的根本原因。在這個系統之下，實施有台灣特色的DRG很可能就是壓垮駱駝的最後一根稻草。
2. 再度引用黃監委的結論：「永續健保，人人有責」。不斷放任病患浪費健保資源，一味犧牲醫護基本人權，最後被犧牲的還是弱勢病患族群，小病趴趴走，大病沒人醫。如此健保不會永續。
3. 重症醫師面對弱勢病患並且積極發聲是醫師專業素養的展現，有愛心的醫師才會堅守重症岡位，他們極度憂心台灣的病人會沒人醫，才會有所謂的」情緒發言」，因為他們不是只坐在辦公室前思考如何控制健保支出的無感與無能的官員。

最後送給健保署我昨天在公視紀錄觀點節目中看來的一句話，大意是：「有權勢的人啊，這些被你犧牲的弱勢族群，請你們要記住他們的容貌。」

謝謝大家！

（醫勞盟常務理事／彰化兒科醫師 錢建文 2014.6.25）


醫勞盟臉書：
https://www.facebook.com/TMAL119

醫界反DRG，楊志良：醫師想要更多錢
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140621/420360/

商業周刊第1388期：
http://www.businessweekly.com.tw/KWebArticle.aspx?ID=54886&path=e&pnumber=1

政府不告訴你的醫療真相：醫死才賺錢、救活病人反而賠錢
http://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx?ID=ARTL000012225&p=1

壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

深度討論 DRGs - 健保總額限制與DRG制度併用, 台灣重症醫療將進入寒冬！

商周1388期專題報導DRG推動會出現11大醫療人球高危險群, 在末學所服務的台大整合醫療照護病房裡面就佔了九種: 老人家、多重骨折、長年洗腎、心臟病史、高血壓、糖尿病、再次手術、曾經多次開刀、脊椎多節有問題。

在台灣健保制度裡面沒有出院後照護(post-discharge care)這個科目，頂多是出院準備小組, 和要求出院後回到主治醫師的門診追蹤, 這是大家習以為常的方式, 可是對於出院後再入院高危險群, 只有訂立品管指標, 沒有實際的風險控管機制。台大整合醫療照護病房設立了出院後追蹤門診, 和出院後再入院高危險群個案管理, 統稱為出院後過渡期照護(post-discharge transitional care, PDTC)。這種用心守護病人的措施, 並不是我們所獨創, 實際上在美國實施DRG制度的健康管理組織(HMO)就有保險給付。在台灣要做「出院後過渡期照護」, 因為沒有健保給付, 算是在做功德, 但我們認為這是醫療團隊向病人負責的精神, 也需要教育民眾可以了解, 不然很多人出院後仍然不想被追蹤, 就是要掛名醫、大教授的門診, 逛醫院的習性在目前健保制度下並不罕見。

美國的保險有給付出院後過度期照護, 有一位病人分享他在美國因為感染性心內膜炎在醫院只有住院四天, 後面的一個月在家中打抗生素, 由專科護理師團隊到家中執行之。台灣的DRG要縮短住院天數減少浪費, 應該要把配套措施「出院後過渡期照護」做起來。當然現在健保署要擴大急性後期照護(post-acute care)的規模, 還是要做更多的跨醫療體系整合工作, 不要各吹各的調, 不然到第三階段DRG導入後, 就會出現很多的併發症, 如:急診塞爆、醫院開始關病床, 一床難求、有錢有關係才住得到病床、民眾小病到處看, 大病卻無病房住、老弱變人球、最後可能醫師爆出走潮, 年輕醫師擔心醫療糾紛不願投入等。

因此筆者呼籲健保署應將大醫院的總額限制適度調整放寬, 評估六大分局中有多少重症病患會跳出DRG, 有多少比例需要核實支付, 將疾病分類碼中的病況做更精緻的分類, 如婦產科的高危險植入性胎盤處置做編碼, 將心臟衰竭的分類根據台灣狀況做更細緻編碼調整, 因為輕度、中度、重度的差別很大, 重度心臟衰竭的病患也可以選擇緩和醫療。將癌症完全排除在DRGs之外應有討論空間, 因為早期癌症治療已有標準治療規範, 也可善用DRGs的精神避免浪費, 重度癌症和癌末排除在DRGs則是合情合理, 身為重症醫師願意好好來照顧癌症病情與治療相關的併發症, 也保障病人的治療權益。

（作者：蔡宏斌／醫勞盟智庫小組成員）


醫界反DRG，楊志良：醫師想要更多錢
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140621/420360/

商業周刊第1388期：
http://www.businessweekly.com.tw/KWebArticle.aspx?ID=54886&path=e&pnumber=1

政府不告訴你的醫療真相：醫死才賺錢、救活病人反而賠錢
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建保署長：五大皆空最壞的時間點已經過了

建保署長：「我覺得五大皆空最壞的時間點已經過了。」

這是 2013-11-13 在立法院舉行的「健保改革公聽會」，以下節錄一段建保署署長的發言內容，兩個重點：
1.「我覺得五大皆空最壞的時間點已經過了。」
2.「我們(健保署)有深切的了解，老百姓排第一，醫護排第二，醫護人員不得不做一些犧牲。」

全文逐字稿如下：
http://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1384390607.A.AE3.html
https://www.facebook.com/TMAL119/posts/390061921125222

醫勞盟五一上街抗議「黑箱健保核刪制度」

醫勞盟五一上街抗議「黑箱健保核刪制度」！

曾經有醫師因為不滿健保核刪制度而怒嗆「土匪政府」！醫界痛批「黑箱健保核刪制度」不透明，可能會影響醫師救治病人時的臨床判斷，進而影響病人權益。

醫勞盟常務理事錢建文醫師接受《蘋果新聞》訪問時表示，健保署每季都會審查各醫院申請的健保給付費用，審查方式採每百名病人挑1人來抽審其病歷，若審查醫師認為該病歷不符規定，便會核刪，並放大、回推百倍，例如某病人被核刪的藥費給付1萬元，健保署付給醫院的費用就會從中扣除100萬元。（http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140301/353164/）

健保審查匿名制度普遍被醫界認為是吃霸王飯的行徑。根據醫勞盟於四月底進行的網路調查結果，「黑箱健保核刪制度」：54% 支持『審查者須具名以示負責。』45% 支持『取消事後諸葛的健保核刪審查制度。』幾乎百分之百的人都反對維持現狀。醫師不比殺人犯可怕，判人死刑的法官書記官都須具名，為自己的理念負責。有科學證據當作核刪標準的審查醫師大可具名，以示核刪是幫全民看緊荷包，而不是為了吃霸王飯而視病人健康為兒戲。


延伸閱讀：

醫勞盟臉書專頁：
https://www.facebook.com/TMAL119
2014五一醫護「反壓榨、反黑箱」遊行：
https://www.facebook.com/events/227871154077905/

護理人員不是十項全能的超人

護理人員不是十項全能的超人（張志華）

近年來，台灣的醫病關係緊張，這現象在護理領域更為明顯，病人或家屬隨意指責護理人員「態度不佳」，但卻不能體會，其實台灣的護理人員都普遍處於過勞狀態，不但工時過長，而且隨時有可能被病家投訴，甚至提告，又有誰能了解他們所承受的壓力以及責任呢？

「小姐，我馬桶不能沖！」「小姐，電視怎麼不能開？」「小姐，地板濕了！」「小姐，幫我把手機充電！」「小姐，病人大便了，請幫她換尿片！」小姐、小姐、小姐……難怪，護理人員都被喻為十項全能的「超人」！

台灣的護理崩壞，已實質存在許久，但，直到最近才逐漸引起國人注意，因為，崩壞的程度已經影響到病人就醫安全了。試想想，一個護理人員平均照顧十幾二十個病人，而且還要兼顧許多非關護理專業的雜事，每個病人所分配到的時間是如此有限，談照護品質實屬苛求。也難怪這些白衣天使們紛紛逃離職場，還在崗位上的，也開始組織護理工會，上街頭抗議勞動條件惡化。

台灣護理的崩壞可以分成三個階段：
（一）護理職業場所的勞動條件惡化；
（二）護理人力不足導致醫院關閉病房；
（三）醫療難民湧現各醫院急診室。

第一階段中，所謂的勞動條件包括：工時、專業是否受尊重、糾紛與衝突、婦女權益、職災保障等等。當護理人員因工作環境惡劣而逃走時，病房將因人力受限而關閉，住不了院的病人只好滯留於急診室，成了「醫療難民」。

要挽救護理崩壞，就必須從根本開始去改善護理勞動的環境，改革的方向有三：
（一）明確定義護理專業該涵蓋哪些項目，護理專業的執行業務不應包山包海，不應連儀器是否故障也歸咎於護理人員。
（二）落實護理人員的合理工作時數與合乎生理的排班制度（不要排「花花班」），加強勞動檢查。
（三）尊重醫護專業價值，給予合理的薪資待遇及合理的健保給付，更重要的是，應免除護理人員執行非關護理專業之雜事，如餵食、翻身、換尿片、打掃環境等等。


（作者：張志華／急診科醫師、醫勞盟理事長）


註：本文已收入「護理崩壞！醫療難民潮來襲」書中。
「護理崩壞！醫療難民潮來襲」實體書：
http://www.books.com.tw/products/0010581841
「護理崩壞！醫療難民潮來襲」電子書：
https://play.google.com/store/books/details?id=oTmoAAAAQBAJ

錢永遠不夠用 ... 全民健保的終極挑戰

錢永遠不夠用 - 全民健保的終極挑戰

2012/10/02 【聯合報／江東亮】

全民健保開辦以來，所有健保局總經理和局長，除了葉金川以外，都要跑三點半，所有衛生署長，除了張博雅以外，都要為健保收支短絀大傷腦筋，甚至辭職下台。看起來，錢不夠用似乎是全民健保的終極挑戰。

全民健保的錢不夠用──是收入太少，還是花費太多？

根據健保局資料，以2011年為例，應收保險費為4695億，應付醫療費用4582億，剩餘113億，但填補歷年短絀後，仍不足55億。

事實上，全民健保經常出現財務赤字，但由於健保局的管理能力相當不錯，加上擴大費基、提高保險費率，以及挹注菸捐、公益彩券分配等額外收入，缺口一直都不大。

追根究柢，終極挑戰其實來自：醫療費用上漲速度比保費收入快。與開辦當年比較，2011年健保保費收入大約成長1.0倍，但醫療費用卻成長1.4倍。

更糟的是，同一時期平均家戶可支配所得只增加12%。因此，多繳保費即意味排擠其他家庭消費支出，也難怪大家對提高保險費率的政策非常不滿意。

展望未來，我們的收入會大幅增加嗎？新世紀的第一個十年，全球金融危機不斷，現在邁入第二個十年，經濟發展仍然跌跌撞撞，台灣甚至出現罕見的連續十個不景氣藍燈，勞委會主委亦剛為基本工資調漲跳票而掛冠求去，短期內實在看不到逆轉勝。

所以，是不是能夠體諒大家希望降低二代健保費率、調高補充保費扣繳門檻的鬱卒心情？

另一方面，控制醫療費用高漲的可能性又如何？

根據健保局資料，從2001年到2011年名目醫療費用的年成長率為4.1%。進一步分解後，可以發現成長率來源分別為：醫療通膨0.4%，保險人口增加0.6%，保險人口老化1.2%，以及醫療服務密度1.9%。其中，醫療通膨、保險人口增加及老化皆非協商因素，亦即2.2%的成長率不在衛生署或健保局的控制範圍。

因此，只剩下醫療服務密度！就分解方法而言，醫療服務密度是殘餘值，內容包括但不限於醫療服務量的增加、醫療資源投入組合的改變、新醫療科技的引進、對醫療品質的要求等等，而這些因素又有更上游的決定因素，例如：醫療市場結構、醫療支付制度、醫療科技創新，以及社會的期待。

所以，我們可以努力的地方仍然很多。例如，實施風險校正之論人計酬支付制度，以避免目前論量計酬制度下，「多做，多收入」的誘因。

其次，普遍提供優質就醫資訊，以鼓勵病人選擇適當就醫場所。又如，建立醫療科技評估制度，決定引進新藥物、手術、儀器或設備的優先次序。此外，推動由病患本人或家屬簽署放棄急救同意書，在臨終、瀕死或無生命徵象時，不施予心肺復甦術等等。

然而，這些新健保政策或制度，不一定都能減緩醫療費用的上漲速度，有的甚至會增加醫療費用的支出。但可以預期的是，將有助於減少醫療資源浪費以及提高醫療利用效率。

最後，必須特別指出的是，隨著台灣醫院不斷大型化，醫療體系大傾斜的現象越來越嚴重。就每千人口急性病床數而言，現在美國已經下降接近3張，而台灣卻超過6張；就住院狀況而言，相較於美國每9人住院，只有1人住醫學中心，台灣入住醫學中心的比率竟然高達三分之一。

這種醫療市場結構扭曲的趨勢，應該與醫療服務密度每年成長1.9%有密切關係，而且遺憾的是，如果情況繼續惡化，以後任何醫療院所不管如何努力，氧氣都會越來越稀薄──事實上，全民健保錢不夠用的挑戰，也將更加嚴峻。

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）


全文網址: udn健康醫藥 http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=415907#ixzz287nqC9La

健保費調漲，為何醫師還不滿意？

健保費調漲，為何醫師還不滿意？

◎ 作者：吳靜芬

報紙標題寫著：「婦兒科門診費調高，醫界仍不滿！」
讀報民眾很容易覺得，又是一群跟林益世一樣，利慾薰心的醫生又再得了便宜還賣乖！
是，醫界是很不滿。真正利慾薰心賺進大把鈔票的，對門診調漲的，一個便當都買不起的幾十元，應該嗤之以鼻；真正利慾薰心的人，不會見報，但會默默在他家的水塘裡丟進六千三百萬元，新台幣與美金。
是，醫界是很不滿。健保的財務黑洞，不是因為門診調漲的診療費。
那是甚麼？

有位朋友跟我說，他的姑姑罹患癌症，每個月都定期回診，拿回大把大把健保給付的口服抗癌藥品，單月藥費健保價合萬餘元。但他的姑姑從來不吃，抽屜裡的藥品，開家藥局也都夠了。
他好奇問他姑姑：「妳不吃藥，為什麼要看醫生？」
「因為我每次回診，憑醫師開的診斷書，就可以向我的私人保險申請五六百元啊！」
「那妳的醫生知道嗎？」
「我怎會讓他知道！他要知道，糾正我，不麻煩死了？！」
我必須要強迫自己相信，像我朋友的姑姑一樣的患者應該不多，但新聞中一年看診一千多次的患者，一天看個七八科專科門診的病人，酗酒以後頭暈嘔吐上醫學中心 急診的人，是紮紮實實的存在的。為何會如此？那是因為台灣沒有良好的基層醫療與轉診制度，醫療資源利用的守門員，不是具專業醫學背景的醫師，而是因病痛而 焦慮恐慌的民眾。

這樣的報導，加深醫病對立，成了促進醫療崩壞推波助瀾的最大幫手。我看不到贏家，只看到兩敗俱傷、奄奄一息的醫界與病患。

當臺灣醫療以要價極其低廉又具良好品質的服務傲視全球時，我以身為台灣醫療人員為榮，並強烈希望這樣的台灣特色能夠永久經營下去。但是一個政策的實施，界 定初衷立場，規劃完善且可以定期檢討改善之機制，以最有效率但不違悖人性之方法來施行，才是可令眾人服膺的完善政策。那一個想以社會保險之名卻意圖進行社 會福利之目的的政策應如何長久經營？應如何進行“定期檢討改善”這些評鑑教會我的事呢？華人做事，首重名實相符，名不符實，何也？

在過去這十年，因健保德政，我們的住院人日數是三倍成長，但醫師護理師的人數並未隨之成長，醫師護理師的薪水與全國水準相比，不進反退；區域醫院，一家家 的關，目前家數是十年前的一半。當我們因低廉便宜又有好品質的醫療而睥睨全球時，仔細想想，聰明如你，都不難知道，這是甚麼堆砌起來的。而苟延殘喘的醫師 護理師，我也不曉得，是靠甚麼無畏於過勞坐牢的威脅，繼續撐著一口氣的。

健保價廉，很難令人珍惜。而我們必須承認，一個會治病的醫師，一個能隨時監測患者狀態適時稟報醫師作及時處理的護理師，其養成是相當不易的，而這樣的人 員，更是國家健康照護體系最珍貴的資源。滴水尚須思源，那病好了呢？我們得珍惜健保德政，以國際單位國家醫療成本之一半不足（這還是假設台幣與美元英鎊等 幣值相當的前提之下），標準醫療費用的數十分之一的給付還打折，再加核刪，可以輕鬆照護兩千三百萬人民，大小病全包，也包含其中有些人一天需要看個七八科 專科門診，一年需看診一千多次，每個月領一萬多元的藥品不吃，也要向私人保險請領五六百元的被保險人，而所有被保險人看專科醫師與安排檢查、住院、開刀的 速度，卻是國際的數十倍快之上。

名實不符，必不長久。社會福利與社會保險，是完全不同的運行機制。我想我們是該思考的時候了。否則，我們只能繼續的看著醫療人員的流失，病房繼續關閉， 五大科繼續招收不到新血。那個時候，向健保局申請支付的人減少，健保財政可容易平衡了。只是犧牲的，是當初健保規劃的良善美意，全民共同風險分擔，互相照 顧。陪葬的，是全台人民的健康。而我們只好繼續在一個沒有醫師護理師的地方，照護民眾的健康。這就是廉價的代價。這就是未妥善分配資源的代價。

想想吧！我們一定要到找不到護理師打點滴給藥，找不到醫生看診治病，找不到病房住院養病時，我們才要知道，醫療的重要性嗎？還是黎民百姓的健康無所謂，一定得達官顯貴沒病房住了，沒開刀房可用，找不到開刀醫師時，我們的偉大政府才會痛定思痛呢？

「那些鞭打自己馬兒的人，過不久，都得自己走路。」~ 古諺，讀自“說故事的力量

為什麼外科醫師沒人選

為什麼外科醫師沒人選


◎ 作者：Ricky Lian

昨天開車到中和入出境管理局領證件
想找個停車場 附近都沒有
操場附近的停車格沒幾個 當然被停滿
很多車就停在操場邊的黃線旁 算一算十幾台車都這樣
找不到可以合法停車的位置 我也只好有亂停在黃線
停好後進去領件簽名 火速出來 只花三分鐘
車子擋風玻璃已被開了一張違規停車 （心裡很幹）
交警還在忙著開其他其他車子的罰單
我走過去客氣的問他 這要罰多少 他說 NT900
我再問他 大家來辦公又沒停車場 不停在黃線能停哪裡
他笑笑的說 沒辦法 違規就是違規

以前當外科住院醫師領的是死薪水
多忙多操半夜不管幾台急診刀
薪水都一樣 死薪水不會因為你這個月比較多刀比較忙而變多
（酸民會說你們還不知足 外面只有23K 不爽不要幹啊！）

今天收到當主治醫師的第二個月薪水 看到細目有點傻眼
沒有保障薪 我心臟外科同事上個有月只領 NT8300
（你們沒看錯 沒有少一個零 比23K還少）
當主治醫師是以業務量決定你的薪水 你沒case就沒收入
每個case都有細目 門診,住院,開刀 都有價目表
讓外行人認識一下實情吧

上個月有個20歲病人來我門診
腳指甲會往兩邊長造成長期發炎紅腫疼痛
指甲兩邊都有點化膿了 開了止痛消炎藥先吃
隔天給他排了門診手術
開車20分鐘到醫院 再等了一小時（前面有長輩優先）
有助手 有流動護士 加我三人
手術很簡單 消毒 鋪單 打局部痲醉劑
就拔指甲 修剪爛肉 清創 消毒
再把指甲近端兩側生長板修剪一部份 避免以後長太外而刺到肉
再把傷口包得美美的 前後十幾分鐘
自己再花幾分鐘寫好手術記錄 還要畫圖

今天看到薪水條有這台刀的細目
健保給付NT164
醫院抽成後只有 NT49
還沒說完
院基金要扣 7%
科基金再扣 5%
近到我帳戶 NT43.12
這還沒算國稅局會扣我 30%的稅
精算下來 一台拔指甲的刀 我只有NT29
買不到一杯珍珠奶茶

想想我那三分鐘違規停車 罰我NT900
我當外科醫師 要開30台拔指甲的刀量 都不夠繳這張罰單
我生氣了

想當外科醫師嗎？
歡迎歡迎

扭轉醫病環境 醫勞盟臉書革命開步走

扭轉醫病環境 醫勞盟臉書革命開步走【封面故事】

醫勞盟的臉書在今年三月二十六日上線，每天由醫師會員發布的文章都引發廣大迴響，已經成為醫界不可忽視的聲音。他們從社群網站集結、出發，即將成立實體ＮＧＯ組織，不僅要為醫護勞動人權、病人安全而努力，更希望學醫的年輕人心中有所盼望。

◎ 撰文：蘇鵬元

翻開近幾個月的報紙言論版，一定會發現醫界的投書特別多。去年以前，看到的醫療新聞多是仇醫的醫療糾紛，但是最近有了改變－－突然多出許多與醫護人員勞動人權相關的論述。仔細一看，赫然發現許多醫師的名字，像是張志華、林秉鴻、李紹榕、蔡秀男、陳家如等等，這些醫師不但在看診閒暇之餘投書報章雜誌，也經常在臉書上即時表達對醫界新聞的看法，他們全都是「台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟」(簡稱醫勞盟)的會員。

從「搶救急診室」開始

醫勞盟的臉書在今年三月二十六日上線，不到一個月粉絲按讚人數就破萬人，到九月二日，按讚人數將近二萬三千人，每天發布的文章少則三、四則，多則超過十則，每則都引發廣大迴響，尤其是醫護工作時數過長、急診室亂象的照片，按讚人數甚至超過十萬人，已經成為醫界不可忽視的聲音。

醫勞盟預計在九月十一日成立實體ＮＧＯ組織，相關的投書也在九月十八日集結成新書《醫療崩壞！沒有醫生救命的時代》。

早在三年前，醫勞盟的發起人，也是新光醫院急診室主任張志華就開始使用臉書，記錄在急診室遇到的問題，不知不覺就吸引在急診室工作的醫護人員與病人家屬，張志華醫師回憶，他在臉書的第一篇文章就寫到，希望能用臉書凝聚醫護之間的共識。經過口耳相傳，所有急診室相關人員幾乎都到他的臉書討論。

到了去年二月春假期間，流行性感冒大流行，門診因為休診，所有病人全部擠到急診室，造成各大醫院急診室壅塞，許多醫護人員在他的臉書上面抱怨，而且還有更多朋友因為臉書的五千人朋友上限無法加入，權衡之下，張志華醫師在臉書上成立「搶救急診室」社團，也是「醫勞盟」的前身。

以臉書推動臺灣醫療革新

「搶救急診室」成立不到一個月，就出現嚴重的急診室暴力問題。

去年三月，恩主公醫院急診醫師林憶直在值班期間被黑道毆打，這是他行醫六年以來第二次被毆打，他質疑醫師法「醫師不能拒絕救治病人」的規定違憲，決定要申請釋憲，希望有權利拒絕對曾經傷害過他的病患看診。這則新聞凸顯急診室護理人員的共同心聲。因為醫院怕破壞醫護關係，對於急診室暴力總是睜一隻眼、閉一隻眼，醫師公會也沒有表態支持醫師，導致這類事件層出不窮，醫護人員處在充滿暴力陰影的環境下工作。

因為這次事件，張志華在臉書上發起「反暴力、反霸凌」活動，短短一個月就有八千人響應。在這個活動中，粉絲團成員在臉書上提出一系列的改進方案，包括急診室要有警員或駐警維持秩序、二十四小時監控、設置警民連線系統、區隔候診區與看診室，管控病人家屬進出等等。

這些行動引起衛生署署長邱文達注意，到搶救急診室的臉書貼文，張志華醫師之後還與衛生署、中華民國醫師公會全國聯合會一起開會，訂出許多改進方案，而這樣的成果也被台北醫學大學醫學科技學院院長李友專教授發現，以「臉書造成臺灣醫療之革新」(Facebook use leads to health-care reform in Taiwan)為題，刊登在國際知名醫學期刊《刺胳針》(The Lancet)上。說明用臉書凝聚醫界共識，進而改變醫療環境是可行之道。

醫療教育改革 要讓學生有盼望

這樣的運作已經讓更多醫護人員關心到自身的勞動人權問題，不過醫勞盟的發起人不只有這樣想，高雄市立聯合醫院醫師蔡秀男就說，「沒有醫護安全就沒有病人安全」，因此他們也要教育民眾，醫療勞動人權的問題影響的是病人的安全，如果醫護人員過於操勞，病人的照護也會受到影響。

暢銷書作家、也是精神科醫師的吳佳璇坦承，近期的醫界活動已驚嚇到一些病人，「我們相信八％的病人都是跟我們在一起」，但這是陣痛期，如果沒有這樣的驚嚇，病人並不知道醫生也是人。

有人跟吳佳璇說，他的小孩看到醫界環境這麼糟，只要出現醫療糾紛新聞就想說服爸媽不要叫他讀醫科。

「我覺得坐以待斃是不行的，就好像說你今天得了癌症，醫生跟你說你打了這個化療下去，有二○％的治癒機會，你打不打？打。我做的心情是這樣。」吳佳璇說，「醫療教育做了多改革，讓學生知道，他們會有盼望，而不是把他們送到戰場送死。我就是在幫他們改善環境不正義，幫助他們勇敢去行醫。」

喚醒血汗醫護的人權自覺

另一個發起人蔡秀男醫師在臉書上也提到參與醫勞盟的理由，他因為成大實習醫師林彥廷過勞死的新聞投入醫療人權的改革，他希望過去這些事件，能夠喚醒台灣血汗醫護的人權自覺，推動醫療勞動人權的改革。

面對其他醫改團體可能有不同的意見，醫勞盟希望能異中求同，找到共識推動相關立法，蔡秀男說：「我們沒有一致的敵人，任何都是朋友都是敵人，只有依據議題與目標來合作和對抗。」

八月其實是醫界很難熬的日子，台大醫院優秀年輕醫師林育誼、新北市立醫院盧姓護理師以及台大醫院呼吸治療師自殺，盧姓護理師還留下寫有「做牛做馬還被嫌」的遺書！這些自殺事件主角都在公立醫院任職，而醫院都以封鎖新聞的態度消極處理，在在說明政府對醫護勞動人權的漠視，這些醫師透過社群網站出發，正在改變台灣醫界，為醫護勞動人權、病人安全而努力。

面對醫療崩壞，醫策會應如何自我角色定位？

101年醫策會評鑑委員共識會議及行前會議發言

◎ 作者：魏福全醫師

之前參加醫策會舉辦之醫院評鑑對醫療品質影響研討會，原本以為是要討論評鑑對醫療品質影響的利弊得失，然而整場研討會只談利與得，卻不談弊與失。其中，一位演講者的每一張powerpoint左上角還都打上一行字“因為評鑑，醫療品質變得更好”，醫策會和評鑑委員的調調就是這樣，從不虛心自我檢討，只會歌功頌德自我感覺良好。

會中醫策會張董事長也抱怨有些評鑑委員在公開場合都極力讚揚評鑑制度，私下卻罵得很兇，這也突顯出許多評鑑委員虛偽政客之本質。最近發生一件評鑑委員要求受評醫院的工作人員扮演被急救病患來演練CPR操作，剛剛醫事處石處長提到這是爭議事件，其實這不是爭議事件而是重大疏失，顯示評鑑委員威權殘暴的酷吏心態，而受評醫院對委員的無理要求只能隱忍接受，正反應出評鑑制度霸道無理的一面，醫策會應加強評鑑委員謙卑和同理心訓練課程。

前衛生署長林芳郁指出有1/4的醫師人力從事醫美相關的行業，護理人力中更有十萬人逃離醫療工作。有太多珍貴的醫護人力逃離血汗醫院，這是醫療崩潰的主因。而造成血汗醫院的元兇就是1.低廉健保2.醫院評鑑3.醫療糾紛。醫界中人都深切體會到醫療正在崩潰中，然而醫院評鑑的要求卻越來越高，越來越不切實際，更是加速了醫療的崩潰。

而醫療糾紛對醫療的敗壞更是立竿見影，一竿子打跑一船人。神經外科判賠三千萬的官司，立刻讓神外斷層，婦產科診所被撒冥紙也讓婦產科後繼無人，無膽法官求償九百萬的官司更讓許多外科醫師都沒膽了。

面對醫療環境的敗壞，醫策會(醫院評鑑暨醫療品質策進會)應如何自我角色定位？如果是評鑑有限公司，自然可以繼續引進國外最先進的評鑑制度加以改裝整修後推出上市。

如果真的在意醫療品質，就應該重視醫療現況的問題，修訂務實可行的評鑑條文，否則把珍貴的醫療人力都逼走了，還談什麼醫療品質，還要評鑑什麼？精神科專科醫院和綜合醫院同一套評鑑標準根本就是荒謬無理的，雖經多位評鑑委員聯合提議改善，依然無效。

醫策會應該傾聽基層的聲音，過去有醫師在評鑑後自殺了，更有許多女性工作人員在準備評鑑期間流產，這些血淋的事實，不只是當事人心中永遠的痛與仇，醫院其他同事感同身受的恨與怒，醫策會都應該深切體會與反省。

醫界五大科的兩大「緊箍咒」

醫界五大科的兩大「緊箍咒」

2012-08-06 01:00 中國時報 【黃煌雄】

    　基於「全民健保總體檢」的工作需求及持續關注，從二○一○到二○一二兩年之間，在健保局的安排下，我們以九個月的時間，兩次走訪全台的醫療院所將近四百家，參與座談互動的醫師人數超過五千人次。這可能是健保實施十七年來，訪查最密集、最全面性、也最具田野調查意涵的空前作為。

    　兩年前，內外婦兒四大科走向「四大皆空」，雖然已浮現了，但似乎尚未在學界、行政機關、社會輿論形成堅強的共識；兩年後，四大科加上急診科，走向「五大皆空」，不僅已是一個「實景」、「現在進行式」，更幾乎成為當前討論健保最夯的顯學。而導致台灣醫界五大皆空最關鍵因素有二：一為健保支付制度，一為醫療糾紛。

    　健保開辦之初，由於匆忙上路，包括四大科在內的兩千多項醫令項目，其支付標準大多沿襲勞保時代規定；當時，醫師於晚上尚可開診，加上紅包陋習，一些醫界大老因而不以為意，沒有據理力爭，以致十多年後，當醫院醫師夜間不能開診，紅包陋習又逐步根除時，醫師的收入除底薪外便只剩下以健保支付點數為主。相對於我國醫療設備不斷提升，醫術水準的擠入先進國家之林，健保所提供的支付水平，不但與現實及國際水準相差太遠，更造成四大科衍生四大皆空的歷史癥結。

    　當我們在健保總體檢工作過程上，無懼外力的干擾，不斷大聲疾呼醫療資源「分配正義」之時，行政部門開始有了回應。一○○年度的健保預算，健保局針對外、婦、兒科的一般門診診察費，給予一七％加成，增加十四億元。這是健保實施十五年來第一次集中給予四大科診察費空前的加成，這個「第一次」，也道出四大科醫師內心無限的辛酸。

    　從一○一年度起，連續兩年，經建會及行政院均發揮「政策引導預算」的功能與角色。為貫徹政策，在一○一年度健保預算中，健保局針對醫院婦兒科的診療項目，及基層婦外兒科的門診診察費，再增加二一．四億元，連續兩年，針對四大科診察費這樣的挹注與加成，在健保史上也是前所未有。我不禁在沿途訪查過程上，一再向與會醫師問道：「這是曇花一現，還是代表春天的燕子？」與會醫師的反應：起先他們很困惑，接著半信半疑，然後會靦腆而低調的笑著說：「應該是代表春天的燕子吧」。更具有重大影響的是一○二年度預算。由於四大科的支付制度中落差最大的，應屬手術費及處置費。在審查一○二年度健保預算時，為避免預算的排擠作用，經建會特別給予六％的成長率，這是健保實施以來創新高的預算成長率。而經建會也在關鍵會議中作成結議，要求對五大科的手術費與處置費給予「合理調整」。

    　衛生署及健保局目前似乎懷著辦喜事的心情，準備成立一個獨立超然的委員會，將新增用於手術費與處置費的四十億元，妥善挹注到五大科最急需的醫令項目。如果這項工作能夠大公無私而有效的落實，加上衛生署在新年度準備推動的相關配套方案，也都能有效推行，對「五大皆空」現象，當能發揮「止血」作用，未來三到五年內，應可帶動「導正」效應，並逐步解除支付制度的「緊箍咒」，讓四大科重振其應有的尊嚴與價值，並回復其作為醫學核心與本質的歷史地位。

    　醫療糾紛是我們第二次訪查時醫界反應最強烈、又令五大科醫師最感頭痛的另一「緊箍咒」。衛生署雖然有如快速部隊，全力進行緊急因應，但成效似乎有限。目前除「生育事故救濟」已獲行政核定外，最重要的，有關「醫療過失刑責合理化」」推動，卻因醫界與法界、衛生署與法務部之間，仍未達成共識，停滯不前，而令醫界、特別是五大科醫師憂心不已。

    　全民健保已成為我國最具公信力的軟實力，作為全民健保最核心支柱的五大科，其所累積的問題，也是不分藍綠，所應共同面對的。到目前為止，馬政府似乎抓住了歷史機緣，並找到解除五大科支付制度「緊箍咒」的鑰匙；但馬政府似乎尚未展現同樣的決心，找到解除五大科另一「緊箍咒」｜醫療糾紛的鑰匙。這兩大「緊箍咒」，必須經由兩把鑰匙，同時解決，缺一不可；也只有同時解決，「五大皆空」的現象，才能有效「匡正」，五大科醫師才會有效回流，也才能為健保的永續經營開創有利的環境，並奠定穩固的基石。（作者為監察委員）

http://goo.gl/hoxQk

醫界「五大皆空」 監院糾正行政院

醫界「五大皆空」 監院糾正行政院

中廣新聞網 – 2012年7月17日 下午5:13

國內醫學界傳統的四大科「內、外、婦、兒」和急診醫學科，出現嚴重的醫師出走潮，監察院「財政及經濟委員會」今天通過糾正行政院。

監察院表示，國內實施健保10多年來，行政院未能營造有利的醫療環境，造成五大科醫師出現嚴重「五大皆空」的出走潮，其中大多數醫院四大科的住院醫師人力不足，一個月工時有人超過三百多小時；有些完全缺乏住院醫師的醫院，四大科主治醫師更要代替值班，一個月工時有時竟然多達四百小時。相對醫美的「錢多、事少、離家近」，四大科則「錢少、事多、離監（獄）近」。急診科也不例外，從台大到長庚，都已很難招到醫師，有些醫院更掛零，所以「四大皆空」實已成為「五大皆空」。

監察院在糾正文之中指出，醫療糾紛和支付制度已經儼然成為扼殺五大科發展的兩大「緊箍咒」。加上醫院評鑑制度的不勝其煩，台灣已經失去合理的醫療環境，這是健保問題的最大根源。

http://goo.gl/cujXW

醫療體系崩盤 錢不是關鍵！

醫療體系崩盤 錢不是關鍵！

2012-07-15 00:56 中國時報 陳家如／新北市（執業醫師）

　貴報社論〈醫療體系瀕臨崩盤的警訊〉，提到「護士大量超時工作，卻沒有合理的加班報酬。」以及「衛生署終於同意大幅加碼護士加班費廿億，風波暫歇」。

　其實護士患寡、醫師患不均，主要原因不是因為報酬過低的問題。護理人員上街頭其實是訴求「我要命、我要假、不要錢！」「我要休假、我要約會！」也曾有醫院開出四十萬高薪，徵不到急診醫師！曾經調查醫師族群，不走五大科最大的原因，第一位是高風險、易被告，第二位是工時過長，生活品質差。

　不是錢不夠多！而是不友善的法律與高訴訟率，造成醫師連基本執業的安全感與受尊重感都沒有了！但衛生署解決方法卻是說「五大科的住院醫師，每年可多領十二萬元！」此做法誠如台大外科出走的洪浩雲醫師說：「因為根本不會對症下藥啊！病人肚子痛你給他擦香港腳藥膏…」

　請政府不要只用「加錢」去解決，只有醫學與法律良性的溝通、與過勞制度的改善，才能讓失了血的醫療現況，漸漸輸血回溫！

http://goo.gl/JD70D

這年頭，大老都不大老了!

這年頭，大老都不大老了!

◎ 作者：Mr. Beer

    日前行政院長陳冲提出健保「保大不保小」想法，綜觀這幾天少數醫界大老期以一己之私見代表全體基層醫界發言，頗有感觸!
 
   『健保保大不保小』的構想是基於解決目前健保費用的收入遠低於實際的醫療支出所提出的解決方法之一，健保實施十年以來，由於整體制度設計不良，匆促上路實施，保障項目『包山又包海』;再加上就醫方便，醫療費用便宜，於是一般民眾也抱著不看白不看;有看有保庇的心態就診，以至於有一年門診報到549次，一年領藥8134天，此等濫用健保資源的情事產生!

    正因為健保財務吃緊，健保給付點值年年降低，再加上台灣法律將醫師視為『盜匪之徒』，動輒跟給付不成比例的千萬醫糾賠償以及刑事責任的牢獄枷鎖，已經讓替第一線替民眾健康把關的醫生紛紛棄守，輾轉投入醫學美容的懷抱。面對日前五大科人力不足，自翊為醫界大老們不思檢討自己以往的無所作為，只會責難後輩醫生沒有醫德、沒有使命感、沒有堅定的價值觀、沒有榮譽感;或者是自己當初四十年前又如何如何。但是時空背景不同，人心不古，醫療環境跟醫病關係的變遷也跟他們當初所經歷過的完全不一樣。對比目前病人家屬動輒辱罵醫生並且以刑逼民訴訟的醫療環境，他們還活在病人家屬會在開刀前奉送紅包，對待醫生畢恭畢敬的年代!

    他們除了沒有看到問題的根本，提出的建議方法也僅止於醫院評鑑、病歷中文化、加強醫學倫理教育等空泛無意義的教條式口號而已，完全不切實際而且也僅止於空談。而這也出現沒有附設急診的醫院高層教導其他急診醫師要如何處理急診病人;或者是自己本身面臨杏林醜聞、被爆自肥的醫界大老出言要求後輩醫生要有道德感以及榮譽心;甚至自己限診、限號，只診治達官貴人，卻教導後輩醫生對待病人要一視同仁等荒謬情況一再產生! 好像只要成天把醫德跟醫學倫理這些大帽子掛在嘴邊，投書報章媒體，眼高手低，自己就是最有道德，最有醫德的醫生，希冀藉由聳動的言論，並且貶低後輩來建構自己的道德形象!

    甚至目前健保已經嚴重虧損，還大肆宣導要民眾多多看診增加醫療浪費等不合邏輯的言論產生; 前線戰情吃緊，後線緊吃，此類不當的發言跟建議已經嘩眾取寵到大家瞠口結舌的程度了! 自忖為醫界大老的發言盡是如此也難怪台灣的醫界也被他們做小了，台灣的醫療品質與技術不遜於歐美先進國家，但是在先天失調以及後天不良和人謀不臧的情況下，少數養尊處優大老的發言，應該更加謹慎，即便自己沒有替改善醫療環境做出任何貢獻也不應該成為壓垮台灣醫療的最後一根稻草!

醫療體系瀕臨崩盤的警訊 － 中國時報社論

社論 － 醫療體系瀕臨崩盤的警訊

2012-07-14 01:14 中國時報 【本報訊】

    　「出走潮」、「從根爛起」、「崩盤」…這些極度負面的名稱，最近頻頻出現在媒體，令人注意而心驚的是，它們所指涉的領域，竟然是和你我人人相關的醫療體系與健保制度。發出警語的人，從護士、醫生到醫療界大老，幾乎是整個醫界如炸鍋般，開口就批，頻頻示警。國內醫療生態真的已經走到了懸崖邊嗎？是誰的責任？政府、醫界、民眾要如何面對，承擔什麼責任？

    　這波醫療危機始自「血淚護士」的控訴，由於護士大量超時工作，卻沒有合理的加班報酬，能撐下去的，健康嚴重受損，曝光畫面甚至包括吊著點滴瓶還在護理站工作。撐不下去的，則紛紛離職，造成醫院人力嚴重不足，影響病人照護品質。經過幾波討論攻防，衛生署終於同意大幅加碼護士加班費廿億，風波暫歇。

    　但醫療問題的引爆並未停止，層級還向上延伸，有台大醫院苦心培育的外科醫生決定放棄本科，改走當紅的醫療美容領域。台大醫院是龍頭醫院，醫生都頂著無形的光環；外科是重要科別，醫美則是相對輕鬆但賺錢快的行業，這個換跑道行動令社會矚目，也招來「救命不如救醜」的討論。

    　醫院、醫生、護士專責治病救人，但目前醫界自己的問題也到了百孔千瘡、離病入膏肓幾乎只有一步之遙。內科、外科、兒科、婦產科是醫療需求的大宗，但因工作量大、風險高、醫療糾紛多，人力早就開始流失，形成所謂「四大皆空」。近來醫療空洞化之說又漫延到急診，目前國內急診人力至少不夠一半以上，「四大皆空」變成「五大皆空」。前衛生署長、台北榮總院長林芳郁甚至說，國內醫療環境惡劣已達臨界點，醫療體系再不思重建，五到十年內會崩盤！這樣的警語出自醫界重量級人士，令人心驚。

    　歸納國內醫療體系崩壞的原因，不外醫療投資不足、健保給付不公平；醫療院所過度營利化、商品化；醫學倫理退位，商業掛帥；以及不少民眾濫用醫療資源。

    　目前台灣的醫療費用投資僅占ＧＤＰ的六％，和ＯＥＣＤ中的廿個國家比較，台灣的醫療費用投資占比是第二低，已經無法應付國內民眾日益龐大的醫療需求。然而，如果要政府要增加醫療投資，社會第一個疑慮就是，納稅人的錢真的能用在人民身上嗎？還是進入醫院的口袋？

    　健保實施後，地方診所和小型醫院生存困難是事實，但財團式、大型醫院反而分院一家家開，和口頭叫窮的現象完全相反。當護士們淪為血汗勞工，逼得衛生署加碼加班費補貼時，人民應該問：為什麼護士的加班費要國庫出錢，她們的雇主─醫院才是該付薪水的人啊！政府已經決定，醫療投資要從ＧＤＰ的六％提升到七．五％，這是不小的數目，有助紓解醫事人員工作負荷與待遇不成比例的問題。但衛生署也必須監督醫院，拿了國家的錢，就要提供相對應的醫療服務品質。

    　再者，健保給付不公的問題，已經吵了多年，平頭式、論件計酬式的給付，只問看了多少病人，卻不問疾病的種類與醫療成本，耳鼻喉科病人可以一眼診斷，腫瘤科則要多方檢驗，給付標準竟然一樣；而健保包山包海、大病小病一起保的方式，醫界自己都批判多年，也未見改革。事實上，民國九十五年，中央研究院院士會議已就種種醫療問題進行討論，並建議政府改善。但六年來，醫療政策單位只有小改小動，未就健保給付進行根本的、制度式的改革，致令問題一步一步惡化到今天危機重重的地步。

    　台灣的健保舉世稱頌，但國外看不到的是背後的財務壓力與黑洞；民眾大病小病一窩蜂的往醫院跑，吃完這家的藥、下次再換一家吃的「逛醫院」心態與行為沒有被有效節制，也在蠶食健保的根基。

    　「七年之病，求三年之艾」當然藥到病不除，台灣的健保已經開辦十五年，累積的病灶不少，政府要盡速對症下藥，不要拖到小病不除，大病要命的時候，則全民受苦。

原文：http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012071400381.html

院長，請再多說一點

院長，請再多說一點

◎ 作者：阿蒙

台大醫院院長日前在公開場合說「健保爛到根」，健保出了大問題，影響到醫療行為等等，引起媒體關注。隨後，長期發表社論的長庚醫院劉醫師，撰文評論健保問題早就存在，真正要做的是「醫界龍頭的自律」。

健保總額制度，已經施行十年了。對於罹患憂鬱症十年的病患，醫師說「您病的不輕」，真的有點不夠。如果從「醫界龍頭自律」的想法去處理，就和「改變民眾就醫習慣」的想法類似，仍舊拿現象對付現象，而沒有針對體制。

有人會問：不然到底要怎麼做？想不出好答案，說這麼多幹麻？

在習慣性的找答案之前，我們應該多回到問問題的本身，面對現實，承認失敗。我們都是社會上的一份子，我們都進行社會參與，才能改變體制。

士林王家拆遷案是社會參與的例證，或許不是最好的案例，但是它眾所皆知。原本認為都市更新難以動搖，許多抗議的住民、學生和學者等等受到各方批評壓力，社會輿論說這是這是不成熟的社會運動，說王家是釘子戶，政論節目不斷延燒等等，而隨時間和空間的變化，政府最終做出了一些改變。

評論社會事件的結果好壞，只能從未來回顧，而它的過程撼動了體制。既然我們都承認醫療體制崩壞，為什麼還要害怕參與，害怕改變？

在崩潰當中，我們可以掌握的趨勢，就是網路社群力量正在不斷超越媒體，影響人民看待社會的角度。這也正是我們的醫勞盟，有這麼多人不斷努力的在分析問題，參與討論，逐漸壯大理性的聲音，並且集中火力，持續發聲。

在任由崩壞，或拂袖離開之前，這裡正在製造出「第三條路」，這條路上沒有特定的答案，我們只有自己的眼睛才能看問題，進行思辯。