醫療刑責明確化公聽會：醫界如何殺出重圍

醫療刑責明確化公聽會：醫界如何殺出重圍 (陳郁安)

 

陳郁安寫於 2012年6月21日

法務部將於7/6舉辦「醫療行為是否除罪化或過失責任應否嚴格化」公聽會。醫療刑責明確化修法議題影響往後醫病關係深遠。如何迎擊公聽會上可能遭遇的反對聲浪，在此分享一些個人淺見供大家參考。

突破「法律之前人人平等」的防線
「法律之前人人平等」是普世價值。反醫療刑責明確化陣營往往祭出這塊神主牌視為最堅強的防線。克勞塞維茲於『戰爭論』中提出，在戰場上應集結主力在決定點上。我們唯有突破這道固若金湯的馬其諾防線，才能殺出仇醫重圍。反明確化陣營認為，醫療疏失若可除罪，那麼其他行業如職業司機，開車肇事是否亦可比照除罪？照此延伸下去豈不天下大亂？因此，若立法讓醫療人員除罪，在法理上有違反個案立法禁止原則之嫌。乍聽之下，言之成理。然而，這種論述在邏輯推論的前提仍有程度上之差異性。職業司機只要遵守交通規則，注意行車安全，即可免除絕大部分的肇事因素，乃常人所能及的職業行為。反觀醫療行為錯綜複雜且具不確定性，其困難程度遠高於行車駕駛。所以醫療行為有其特殊性，不該以一般刑責來規範。

打破法界歸咎醫師是加害者的迷思
病患到醫院就診即意味著其身體已有病痛，不能因就醫前已存在的傷害，在醫療結果未如預期之下，就視醫師為原加害者。這種過度簡化的因果關係，在邏輯上是站不住腳的。法官常以結果論罪，要求醫師概括承受病患就醫前後所有傷害的責任，這是我們醫界無法承受的痛。試問，消防員進入火場搶救受困民眾，若獲救民眾身體有所損傷或不幸罹難。則依上述邏輯，傷亡民眾或其家屬是否也可質疑救災疏失而認定消防員為加害者，要求其負刑責及民事賠償責任？照此延伸下去豈不也是天下大亂？所以我們應耐心說服反明確化陣營，以消弭這種差別待遇的仇醫情結。

祛除悲情效應 回歸公理是非
法界人士的人生經歷中，多曾扮演過病患角色，卻少有從醫經驗。所以遇有醫療糾紛時，有些法官常不自覺對病方釋出較多同理心。相信公聽會的其他與會人士也多少會有同情弱者情結，因此醫界一開始就處於不利的挨打地位。針對這個困境，我們應設法營造情境，讓反對陣營也能設身處地思考醫療人員的難為。畢竟醫護不是神仙或聖人而永不犯錯，尤其在高壓過勞的艱辛工作環境下，其負荷能力有其極限。我方與會代表可多描繪醫界現實悲慘生態，以爭取和病方同屬弱勢的平等立足點。唯有站在情、理、法不失衡的溝通平台上，正反雙方才可理性論斷公道是非。

援引判例是向法界訴求的最佳武器
法界人士向來喜歡依法論法，判例經常是其作判決的參考指標。針對醫療刑責明確化議題，希望與會醫界先進們能以援引判例的模式，列舉各國現行醫療法規，以驗證我們訴求的合理性。綜觀鄰近各國，大多規定醫療人員只有嚴重不負責任或重大過失，而造成病患死亡或嚴重傷害者，才須負刑事責任(這就是多數在推動的醫療刑責明確化!)。至於各國相關法規細節，則有勞精通醫療法的朋友踴躍提供給與會代表參考。以援引判例的方式提出訴求，應較能為法界人士所接受。

理性訴求取代抨擊謾罵
法務部這次邀請法界、醫界、學界及民間團體代表與會，相信參與討論的各代表都是學有專精的社會菁英。民粹式的批判謾罵只會造成反感，無助於問題的溝通解決。唯有訴諸於具學理基礎的論述以及邏輯條理式分析，讓大眾了解醫療刑責明確化對醫病關係的重要性，以及有效留住急重症科醫護的急迫性，方能引起各界的認同，轉而支持醫界的訴求。


作者：陳郁安 (2012.06.21)
來源：http://on.fb.me/MmAWui

如何為醫護人員搭建保護傘

如何為醫護人員搭建保護傘

作者：陳郁安  2012年4月15日

(1) 讓勞基法和人員編制稽核的健保給付保障醫護人員的權益
最近勞委會公告勞基法第84條修正案，已逐步放寬醫事人員的工作責任制。今後醫療院所若能確實依法執行，則工作同仁因過勞而造成的職業傷害或醫療疏失應可有效減少。有鑑於醫師及實習醫學生過勞事件亦層出不窮，我們也該極力爭取納入勞基法保障。

針對醫師納入勞基法議題，綜觀反對者意見不外乎強調院方人力無法調配，或者提出醫師的持續性工作特性等說辭，進而認為主管機關只須透過醫院評鑑制度來保障醫師工作權益，不須動用勞基法。相信衛生署確實有解決問題的誠意，但就執行面而言還是稍嫌消極。唯有立法保障，才是可長可久之計。人力不足該是編制緊縮及人員招募困難所致，而兩者之間原本互為因果。正因編制緊縮，造成醫療人員工作量大，而沉重的負擔自然造成人員招募困難，如此惡性循環造成今日的困境。所以政府須正視此問題之嚴重性，提出獎勵辦法鼓勵院方招募足額醫護人員，創造良性循環。一旦建立完善的工作環境，針對反對意見所疑慮的醫師持續性工作特性，亦可由妥善的值班制度來解決。因此這是屬管理問題而非職業特性問題。

除了勞基法的工時保障之外，如果衛生署也能依各醫療院所的業務量訂定人員配置標準，未依規定達到標準人員編制者，將不足額人數換算薪資額扣減健保給付，應更能促使醫院招聘足夠的醫護人員。在這種制度下，院方若失去緊縮人員編制的誘因，應可改善人力不足之沉疴。總之，在勞委會和衛生署依法雙重監督下，相信可同時保障醫護及病患的權益。

(2) 積極推動以家戶總所得為計費基礎的健保體制
每當政府宣布調漲健保費，總會引起社會一陣撻伐。可是隨著醫療成本提高，健保局在保費收入未能有效同步增長的情況下，虧損連連。這些年來健保局轉而壓抑對醫界的健保給付。面對這種量入為出的健保總額制度，醫療院所把健保收入銳減的損失轉嫁到醫護人員的薪資及工時上，引起怨聲載道。其實大家所詬病的血汗醫院，本質上並非黑心醫院。如果醫院能獲得足夠的健保給付，相信經營高層理應不致於緊縮編制，虧待自己的工作同仁。何況過勞的工作環境容易發生醫療疏失，若非出於無奈，院方不會殺雞取卵，犯了管理大忌。

目前健保所遭遇的主要難題，應是在於收入而非支出。的確，支出的部份，只要做好有效控管，合理分配醫療資源，杜絕浪費，即可妥善解決爭議。收入的部份，則因涉及由誰買單的難題而變得複雜。其中最大的爭議是公平性問題，有人認為應濟弱扶傾才符合社會正義。相反的，也有人認為恣意劫富濟貧並不公平。正因如此，政府當局原先規劃提出的以家戶總所得為計費基礎的健保改革方案，因爭議過大未能實施，只好折衷改採替代方案，將健保費收入除課徵一般保險費外，另就源扣繳2%補充保險費，範圍涵蓋租金收入、股利、利息所得、高額獎金、兼職所得及執行業務收入等六項。可是即便有了替代方案，也因執行困難而一延再延，至今尚未實施。

其實欲徹底解決健保收入問題，政策方向上應積極推動以家戶總所得為計費基礎的健保體制。依目前M型社會結構，多課富人健保費才有穩定收入並能壓低社會大眾的反彈。經濟學家Ragnar Nurkse曾提出貧窮惡性循環理論(vicious circle of poverty)，經濟落後的國家，因平均國民所得過低，無法累積儲蓄，轉為投資資金，經濟規模無法擴大，國民所得自然不會增加，因此陷入貧窮的惡性循環，使國家長期處於貧困泥沼。其解決方法是先讓社會財富分配不均，透過租稅減免或獎勵投資等方式，促使一部分人的所得提高，以便增加儲蓄，累積資金轉為投資，進而帶動經濟成長。戰後許多開發中國家發展經濟，大多循這種模式突破瓶頸，邁向經濟起飛。當年台灣也不例外，我們以進口替代及出口導向作為經濟發展的主要方向，壓低勞工、農民及其他受薪階級的所得，以低廉的勞工成本與農產原料，從事農產及輕工業加工外銷，同時成立加工出口區，以租稅減免及廉價土地勞工吸引外資投入，雙管齊下賺取外匯。先讓工商業界人士富起來，有了資本家累積儲蓄轉投資，再帶動經濟快速成長。因此所謂的台灣經濟奇蹟，雖言政府的領導及工商業界的努力功不可沒，其實這個成果也是廣大的工農同胞及其他受薪階級犧牲奉獻所換來的。

因此以家戶總所得作為繳交健保費的計算基礎，讓富者多繳些健保費，並不算是劫富濟貧，而是回饋。何況很多財團或大企業，都是政府在那個年代的獎勵扶持下而壯大成今天的規模。另外，我們的社會裡，從政府推動的土地重劃或都市更新政策中獲得厚利者，甚或藉由投資房地產致富者亦不在少數。政府以土地漲價歸公的理念，適度加徵其健保費應符合社會公平正義。從這個角度來看，可把以家戶總所得為計費基礎的健保體制視為社會財富重分配的一部分，政策上有其縮短貧富差距的正當性。也許有些人會擔憂加收富人的健保費會引起社會仇富疑慮，導致資金外流。然而就經濟學角度在商言商，企業或財團不會因多繳一些稅或健保費而出走海外。出走的關鍵因素應是投資環境是否令人滿意。如果無投資利益，即便是免稅免健保費也攔不住資金出走。所以政府當局不須瞻前顧後，怯於推動合乎社會正義的健保政策。健保局擁有充足的資金後，便能跳脫財務黑洞的泥沼，專注於健保資源的合理分配，重新規劃一套符合醫界現實需求的健保總額制度，毋須因資金捉襟見肘而在浮動點值的精算及固定點值的藥價上和醫療院所錙銖必較。醫院有能力改善醫療人員的待遇及招足人力以減輕負荷，大家自然也會勝任愉快。

五大政策搭建醫護保護傘
有了勞基法和人員編制稽核的健保給付規範，配合實施以家戶總所得為計費基礎的健保體制，應可撐起半面保護傘。若再加上筆者日前在[如何解決醫界急重症科當前困境]一文中提過推動強制性醫療責任保險制度、設立重症醫療疏失的療養中心以及加速立法醫療疏失除罪化等三個政策方向，也許可為醫護人員搭建較完整的保護傘，讓大家安心堅守崗位，營造溫馨的醫病關係。至於如何早日達成目標，則有賴醫界前輩們站出來帶領我們，以建設性討論取代批判，同心協力透過團體力量，敦請政府當局去實踐。

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結語：

五大政策搭建醫護保護傘：
1. 勞基法和人員編制稽核的健保給付規範
2. 實施以家戶總所得為計費基礎的健保體制
3. 推動強制性醫療責任保險制度
4. 設立重症醫療疏失的療養中心
5. 加速立法醫療疏失除罪化

如何解決醫界急重症科當前困境

如何解決醫界急重症科當前困境

作者：陳郁安  2012/04/04

醫療糾紛判賠高額化
近年來醫療糾紛賠償金出現高額化現象。台北市立聯合醫院婦幼院區十多年前因麻醉醫療糾紛，經多年爭訟，去年最高法院判賠四千三百多萬元。日前台中童綜合醫院神經外科也因醫療糾紛遭判賠三千多萬，引起醫界一陣譁然。有關此天文數字賠償的判決，從法界的角度來看，是依法論法，判決上並無瑕疵。但若站在醫界的立場，這將會使醫師背負沉重的壓力，甚至造成恐慌。結果只會讓更多醫師不敢再勇於救人。如此一來，邱小妹人球案勢必愈來愈多。這對社會及廣大病患也是一種傷害。日趨惡化的醫病關係，已使得內、外、婦、兒及急診等急重症科醫護人員招募困難。醫學生面對臨床選科時，對五大科往往避之唯恐不及。救命醫師人力斷層的時代即將來臨，醫界有識之士為此憂心不已。政府當局也意識到問題嚴重性，衛生署擬推動「醫療爭議處理法」，針對生育、手術、麻醉等醫療爭議訂出補償上限，暫訂200萬元，以期減少醫療訴訟。據衛生署醫事處處長石崇良表示，政府將成立每年40億元的醫療事故救濟基金，由公務預算、各級醫療院所各自分攤20億元。雖言政策立意良善，但若無配套限制條件，成效恐怕難如預期。因為若病患及家屬不滿意200萬元上限賠償金，仍可藉由民事訴訟繼續求償。所以很容易形成200萬賠償金只是起跳而非上限。

(1) 推動強制性醫療責任保險制度
根據保險事業發展中心統計資料顯示，截至2010年底，醫師投保醫師業務責任險數為6148件，投保率僅約一成。由於投保人數不足，無法分攤風險而導致投保費率相當高。故應由政府規定強制納保，將風險等級甲、乙、丙、丁、戊類全部納入以降低投保費率，減輕急重症醫師的負擔。也許低風險科別醫師認為強制納保不公平，可是依目前醫界搶小科的亂象，低風險科別的醫療市場很快就會嚴重飽和。大家應有遠見，避免唇亡齒寒。唯有留住高風險五大科醫謢人員堅守崗位，才能使各科人力均衡發展。

(2) 設立重症醫療疏失的療養中心
醫療糾紛案件的賠償金額會高達數千萬是因其判決依歷年簡易生命表平均餘命，計算患者的看護費及其未工作的機會成本，數十年加總而得。這樣的邏輯推論常導致醫界與法界互不認同。以法界觀點來看，此為加害者對受害者的補償，合情合理。然而站在醫界立場，醫療結果未如預期並不表示醫師是加害者。何況以平均餘命換算賠償金額也是個過於抽象的概念。如果患者活不到平均壽命，那麼超出的賠償金是否該退還？如果患者活過平均壽命，又是否該追加賠償金？這種把有爭議的醫療行為定義醫師為加害者，而且動輒判賠天文數字的賠償金，難免讓醫界難以接受。醫界法界各有堅持的困境下，政府應介入此紛爭，分區設立重症醫療疏失的療養中心，確保患者不必依平均餘命計算而能得到終生照護。以台北市立聯合醫院判賠四千三百多萬元一案為例，據患者家屬接受聯晚採訪時表示，患者變植物人後在醫院接受照護，近十多年來住院及醫療、看護費用，就花了兩、三千萬元(聯合晚報2012/04/02)。若能由重症中心照護，一方面病患可得妥善照護，減輕家屬體力及精神負擔，同時醫師亦不須承擔鉅額賠償金而不敢勇於救治病患，這該是個雙贏的策略。既然政府將成立每年40億元的醫療事故救濟基金，由公務預算、各級醫療院所各自分攤20億元。這筆經費如果用來成立各區重症醫療疏失的療養中心，或許可得到更大的效益。

(3) 加速立法醫療疏失除罪化
目前政府已修正醫療法規加入除罪條款，但根據醫療法第82條第3項修正草案中規定，若醫師故意或嚴重違反注意義務及偏離醫療常規者，仍須負刑事責任。上述限制條件正是造成醫界、法界最大的爭議來源。當然，法界認為法律之前人人平等，醫師也不該例外。然而我們懇請法界有識之士，也能設身處地考慮，畢竟醫學知識領域仍有許多盲點，身為醫師所需面對每位病患的醫療不確定性，每天戰戰兢兢堅守崗位的苦心。再者醫師依法無拒絕病患的權利，醫師不該因醫療結果未如預期就被視為加害者，讓患者及家屬動輒以刑事訴訟附帶民事賠償的模式，把醫師當作罪犯。在醫院與法院之間疲於奔命的醫師，都已自顧不暇，還能奢談什麼視病猶親的崇高理念。

結語
上述三個政策方向，該是醫病雙贏的策略。藉此機會拋磚引玉，期待大家集思廣益，共同努力解決目前的困境。