在你腳足腐爛的，是我的心頭肉

在你腳足腐爛的，是我的心頭肉

◎ 作者：吳靜芬醫師

寫在前面：這是網友的真實故事，很硬，請讀者自行斟酌是否讀下去…

「你們這些無德密醫！說甚麼要切掉我的左腳拇趾！你自己去跟我老婆好好解釋，看你們怎麼弄得，我人好好的進來你們醫院，出去居然少一隻腳拇趾！我要找民代，告發你們這些無德爛醫生！」
圍繞病床邊的一群醫生護理師，縮著頭挨罵：「先生，您的下肢動脈，已經因為長期抽菸，全阻塞了。這們小的血管，無法以氣球擴張；繞道手術，也接不到正常健康的血管。你的大拇指，已經嚴重壞疽，而且有次發性感染。不趕快截肢，不要說你的整隻腳都不保，甚至還有可能有感染引起的生命危險…」醫師急著解釋著。
可能”截肢”這字眼觸到這位先生的引爆點，他的氣，一發不可收拾。揮舞著被菸焦油染黃的右拳，張閉著有著一口薰黑牙的憤怒之嘴，用充滿尼古丁氣息的吐息，毫不遮掩他對可能失去身體一部分的不諒解與無法接受。
醫生的眼神，黯然了。雙眼只注視著這位先生紫黑的腳拇趾，像火山口，汙黑的中心，噴發著腐敗的泉焰，覺得自己的心，好像也被挖了一大塊，獻祭於這空腐的缺口，一同敗壞分解…

疾病的過程，醫師與護理師給予的，是協助，不是改造。當我們肆無忌口的大口大口吞下美食時，這些過剩的營養終將成為身體的負擔；而當癮君子暢快地吞雲吐霧，煙霧繚繞時，卻全然不知，一根菸，就是一條閉鎖的血管，一塊蠢蠢欲動的血栓，一個得不到血流供應的器官。而代價，何嘗只是一隻黑掉的腳拇趾？更令人害怕的，是一個一樣黑掉的，原本應該精明能幹的腦袋，原本應該赤忱跳動的心臟，原本應該無限可能的人生，還有一個原本應該幸福美滿的家庭！

那麼是誰，放縱源頭傷害國民健康？是醫生嗎？
菸，很容易買到吧？街頭巷尾的便利商店，甚至省道旁的檳榔小攤，清涼養眼的美女還會送上香菸的”得來速”！電視電影中，男女主角無論上演著哪一種情緒，總是叼根煙強調。政府徵收菸品的健康捐，十元二十元的受財團與選票箝制，而生命是如此廉價嗎？這些傷害自己健康的人，大剌剌的耗盡許多健保資源，由其他認真注意自己健康的人，來幫他繳納生命的罰鍰，這樣對嗎？
生病，真的有時候，不全然是無辜的。應注意、可注意、能注意等法官最喜歡拿來定醫師之罪的理由，政府或菸商，或癮君子們，曾經注意過了嗎，還是無法注意呢？而苦口婆心說戒菸的醫師護理師，沒病前被噓笑是雞婆多事，生病後還得承受沒醫德沒醫術的欲加之罪嗎？同樣的，糖尿病、高血壓、高血脂，不願意收斂口腹之慾，不願意運動，不願意藥物控制的人們，比比皆是，那到底是誰沒注意？
沒注意也沒關係吧！進了醫院，醫師護理師就是得讓這些受損的血管、黑掉壞死的器官，全數恢復原貌與正常功能，否則就是醫師護理師的疏忽怠職。台灣醫療進步的原動力，很多應該歸功於這種過分的期待。

健康，操之在己。每天的日常生活，決定我們有多少健康的本錢。或許，癮君子們聽不進，但要知道，在您足上腐爛的，是醫療照護人員的心頭肉…

在此，謝謝很多願意戒菸與願意回歸健康生活模式的可人兒，謝謝您們，不斷新生我心頭的肉。

評鑑並非萬靈丹

評鑑並非萬靈丹

◎ 作者：方瑞雯醫師


面對護理工作內容繁重不合常理，常常超時又沒有確實勞基法保障。面對這許多導致護理人力嚴重缺乏的問題，衛生署曾提出醫療單位人力要符合怎樣怎樣的標準，最後總會加上一句『考慮將此標準納入醫院評鑑』。

醫院評鑑一直都被政府醫療單位、民間團體、甚至部分醫療界人士視作能夠保障醫療品質、甚至提升醫護勞動環境的良藥。然而在護理人員自身評估造成血汗過勞以 及惡質勞動環境的種種因素中，毫無疑問醫療評鑑是其中被反覆提出的一項。甚至連政府機關也不得不直視這個問題的嚴重性，而於近年來試圖減少評鑑項目。從二 零一三年開始將原有計49項醫院實地評鑑、訪查，精簡為22項，共計減少55%的項目。

台灣由衛生主管機關委託醫策會進行醫院評鑑改革規劃，自二零零七年開始正式全面施行新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑，同時依評鑑合格結果決定健保支付標 準。也就是說，執行同樣的醫療處置，依該醫療院所所得到評鑑結果不同，所得到的健保給付也不一樣。因此，在健保給付的直接誘因下，所有醫療院所無不竭盡全 力於醫院評鑑上爭取最好成績。

醫院評鑑依其結果有三年一評或是四年一評，受評時間依評鑑等級從數小時到數天，評鑑項目從人力、設施、醫療規範等等洋洋灑灑數十項。評鑑委員要怎麼樣在這 麼短時間內確認被評鑑對象實際狀況、而被評鑑醫療院所要如何讓評鑑委員承認自身的成績，成為異常複雜的攻防戰。

然而非常遺憾地，要在短時間內得知一處醫療院所三四年間的實際狀況，最常被使用的方法就是使用大量的統計報表或是各式紀錄，讓審查委員隨意抽查。即使醫策 會曾經公開表示評鑑不以書面資料為重，但想當然醫院方面絕不會因此膽敢冒著評鑑不過的危險爽快決定不要做書面報告。同時很現實地，要在極短時間內不靠書面 呈現大量資料終究是不可能的。或許評鑑委員並不想看製作精美的報告書，但臨時抽查數萬筆檢查報告中的某一筆、或者幾十種品質管理報告中的某月份某一種、或 者隨便翻開某某本病歷中護理評估的某一項，已經是醫院評鑑時必定上演的劇情。

而那些超級繁複的護理紀錄、繕寫清楚美麗的表格，無一不是花費醫護人員驚人時間與心力含辛茹苦製作出來的。有個非常著名的笑話，護理人員為了達成評鑑的高 度要求，必須放棄照護病人的時間，去書寫那些用來提升照護病人品質的病歷。一整天下來，護理人員花在寫病人狀態如何、計畫如何、實行結果評估等等的時間， 可能比真正待在病人身旁照護病人的時間少不了多少。明明是用以改善醫療品質、保障病人安全的種種方案，結果反而侵蝕掉護理人員的時間精力，進而導致醫療品 質下降、病人安全受損，真的是一件非常荒謬的事。

再來，評鑑的時間可能從幾小時到幾天。局限於評鑑時間過短，護理人力短缺的問題常常因此被忽視。數年之中，醫療院所往往僅有評鑑那星期、甚至評鑑那幾個小 時人力足以符合標準。為了合乎評鑑標準改變人員配置，以及評鑑後的大量離職潮時有所聞。這都是評鑑所無法察覺的重大問題。

而除了醫院評鑑之外，醫療院所其他多如牛毛的評鑑獲認證項目也很驚人。高齡友善醫院，無菸醫院，健康職場等等，或許當初設計認證單位立意良善，但對早已疲於奔命的醫護人員而言，僅僅是一場又一場重視表面功夫，卻又嚴重消耗精力的作秀而已。

醫院評鑑並非改善醫療環境、防止醫療崩壞的萬靈丹。去發掘其他真正有效的監督方法是必須的。是否針對人力項目採取不定時抽查、或者其他更有效率的做法，是衛生機關必須好好考量的。

健保費調漲，為何醫師還不滿意？

健保費調漲，為何醫師還不滿意？

◎ 作者：吳靜芬

報紙標題寫著：「婦兒科門診費調高，醫界仍不滿！」
讀報民眾很容易覺得，又是一群跟林益世一樣，利慾薰心的醫生又再得了便宜還賣乖！
是，醫界是很不滿。真正利慾薰心賺進大把鈔票的，對門診調漲的，一個便當都買不起的幾十元，應該嗤之以鼻；真正利慾薰心的人，不會見報，但會默默在他家的水塘裡丟進六千三百萬元，新台幣與美金。
是，醫界是很不滿。健保的財務黑洞，不是因為門診調漲的診療費。
那是甚麼？

有位朋友跟我說，他的姑姑罹患癌症，每個月都定期回診，拿回大把大把健保給付的口服抗癌藥品，單月藥費健保價合萬餘元。但他的姑姑從來不吃，抽屜裡的藥品，開家藥局也都夠了。
他好奇問他姑姑：「妳不吃藥，為什麼要看醫生？」
「因為我每次回診，憑醫師開的診斷書，就可以向我的私人保險申請五六百元啊！」
「那妳的醫生知道嗎？」
「我怎會讓他知道！他要知道，糾正我，不麻煩死了？！」
我必須要強迫自己相信，像我朋友的姑姑一樣的患者應該不多，但新聞中一年看診一千多次的患者，一天看個七八科專科門診的病人，酗酒以後頭暈嘔吐上醫學中心 急診的人，是紮紮實實的存在的。為何會如此？那是因為台灣沒有良好的基層醫療與轉診制度，醫療資源利用的守門員，不是具專業醫學背景的醫師，而是因病痛而 焦慮恐慌的民眾。

這樣的報導，加深醫病對立，成了促進醫療崩壞推波助瀾的最大幫手。我看不到贏家，只看到兩敗俱傷、奄奄一息的醫界與病患。

當臺灣醫療以要價極其低廉又具良好品質的服務傲視全球時，我以身為台灣醫療人員為榮，並強烈希望這樣的台灣特色能夠永久經營下去。但是一個政策的實施，界 定初衷立場，規劃完善且可以定期檢討改善之機制，以最有效率但不違悖人性之方法來施行，才是可令眾人服膺的完善政策。那一個想以社會保險之名卻意圖進行社 會福利之目的的政策應如何長久經營？應如何進行“定期檢討改善”這些評鑑教會我的事呢？華人做事，首重名實相符，名不符實，何也？

在過去這十年，因健保德政，我們的住院人日數是三倍成長，但醫師護理師的人數並未隨之成長，醫師護理師的薪水與全國水準相比，不進反退；區域醫院，一家家 的關，目前家數是十年前的一半。當我們因低廉便宜又有好品質的醫療而睥睨全球時，仔細想想，聰明如你，都不難知道，這是甚麼堆砌起來的。而苟延殘喘的醫師 護理師，我也不曉得，是靠甚麼無畏於過勞坐牢的威脅，繼續撐著一口氣的。

健保價廉，很難令人珍惜。而我們必須承認，一個會治病的醫師，一個能隨時監測患者狀態適時稟報醫師作及時處理的護理師，其養成是相當不易的，而這樣的人 員，更是國家健康照護體系最珍貴的資源。滴水尚須思源，那病好了呢？我們得珍惜健保德政，以國際單位國家醫療成本之一半不足（這還是假設台幣與美元英鎊等 幣值相當的前提之下），標準醫療費用的數十分之一的給付還打折，再加核刪，可以輕鬆照護兩千三百萬人民，大小病全包，也包含其中有些人一天需要看個七八科 專科門診，一年需看診一千多次，每個月領一萬多元的藥品不吃，也要向私人保險請領五六百元的被保險人，而所有被保險人看專科醫師與安排檢查、住院、開刀的 速度，卻是國際的數十倍快之上。

名實不符，必不長久。社會福利與社會保險，是完全不同的運行機制。我想我們是該思考的時候了。否則，我們只能繼續的看著醫療人員的流失，病房繼續關閉， 五大科繼續招收不到新血。那個時候，向健保局申請支付的人減少，健保財政可容易平衡了。只是犧牲的，是當初健保規劃的良善美意，全民共同風險分擔，互相照 顧。陪葬的，是全台人民的健康。而我們只好繼續在一個沒有醫師護理師的地方，照護民眾的健康。這就是廉價的代價。這就是未妥善分配資源的代價。

想想吧！我們一定要到找不到護理師打點滴給藥，找不到醫生看診治病，找不到病房住院養病時，我們才要知道，醫療的重要性嗎？還是黎民百姓的健康無所謂，一定得達官顯貴沒病房住了，沒開刀房可用，找不到開刀醫師時，我們的偉大政府才會痛定思痛呢？

「那些鞭打自己馬兒的人，過不久，都得自己走路。」~ 古諺，讀自“說故事的力量

絕望的世代

絕望的世代

◎ 作者：吳靜芬

以前，最喜歡幫學弟妹們上課了。將書本的醫學知識彙集，貫通以容易理解的，自己行醫幾年觀察與思考並且融入人事人情的邏輯，演繹予他們聽，夾雜一些艱深難 懂的拉丁文，很輕易的就可以從他們青春天真的臉龐上，獲得崇拜的閃亮眼神，以及一副等會兒回頭，就要立即投入臨床學習，享受了解病理、治療正確這種只有醫 師這行業才能得到的自我滿足感。那時，一次課，都覺得自己播種了一列新綠的幼苗，終將茁壯為醫療的枝繁葉茂，庇蔭將來源源不斷的因疾病而受苦的人們。希 望，永遠不斷的向青春，傳遞。

今年，種不了了。

在小教室中，實習醫師與畢業後第一年的住院醫師，無精打采的坐著。醫學的書籍攤在面前，百無聊賴的擺著姿態，不見動靜。學妹支著頭，咬著唇，瑩光筆像是不 小心跌跤，在書上畫出一道淺淺不經意的暗黃。學弟捧著書，視線卻好像穿越這些整齊排列的拼音文字，彷彿他研究的不是這些心臟用藥的藥理機轉與臨床證據，而 是地板上的斑斑點點，密碼似的另一種學問。

「來，今天我們來研究一個急性心臟衰竭的病例。」

機械式的抬頭，眼神清楚的告訴我，主人不在。

「一位五十七歲男性，癮君子，獨居。這次因漸進式的呼吸困難與雙下肢水腫來院求診…」

可能他們累了，個案就我自己來陳述好了。接著，用自己覺得活靈活現的方式，在白板上素描著生命的循環。

學弟妹們偶有點頭，偶有筆記。對笑話很有反應，但一回到臨床與診病技巧，就又像海綿一般，吸入我的聲音，只是吸入，沒有回音。笑容停留的時間很短暫，我必須心知肚明的知道，這些不是他們熱衷的那一部分。

討論結束，眼神的主人回家了。「學姐！當醫生，真的很苦嗎？」學妹提起深深的一口氣，當作對這堂課的第一個問題。

「學姊，辛苦的作甲溝炎清創一個小時，與異味和膿水奮戰，只能有29元的收入，要作30個清創手術，才能付一張違規停車的罰單，是嗎？」

「學姊，主治醫師第二個月的薪水，真的有可能只有8300元嗎？我的生活費和零用錢比這多耶！」

「學姊，我的老師和學長都被告，我是不是不要走急診、外科、婦產科、小兒科、心臟科？但是上次我那胸腔科的學長也被告，學姊，到底還
可以走哪一科！」

慌急的語調，緊蹙的眉心，我知道他們希望我否認這一切。

我要播種嗎？明知這是一片旱土，乾涸，無日。害蟲們不停的咬嚙新生的根，髒臭的水源滲進土壤的隙縫，隔離種子得以求生發芽的新鮮氧氣，阻絕生路。

我默不作聲。「學姊，我們都知道，這是真的。我真的在考慮，將來是不是要當醫生。8300 元！吃都吃不飽。」

第一次，從學弟妹眼神讀到絕望，讀到對醫學的嫌棄與鄙惡。我急急忙忙擦掉白板上密密麻麻的拉丁字，彷彿為了教授一堂浪費他們青春的課而悔過般的急促。

「沒事，學姊明天中午請你們吃飯！」好似要洗刷這8300塊的同情般，我豪爽的展現還有實力請客。種子與新苗，我把他灑向天空，寬廣之
處，或許還有新生。

嘆了一口氣，突然想起腫瘤學中的一個現象：沒有新生的血源，任何腫瘤都將進行自我毀滅，長得越大的，毀滅越快。或許，這就是唯一一條治癒台灣醫療的路。

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後記

醫學服務人才斷層的嚴重程度，是醫學服務人口老化速度的數倍；新一代新進醫師的數目，掉的比馬總統的民調支持率還厲害。我們這一代，是絕望的世代。往前望 去，成蔭之林忙著自求多福；往後望去，一片死疾。面對害蟲、髒水, 永日的黑暗與風雨，除了失望，我們還是不斷的賣命伸展枯瘦的枝枒，向烏雲密覆裡的隱約絲光探去，掙扎著不想當治癒腫瘤過程中，必定得陪著犧牲的那一群；掙 扎著再多長些綠葉，還能為樹下躲雨的人們，遮些陰冷，去些濕涼…

懇請大家，所有的台灣人民，重視醫療崩壞的現在進行式，我們已經沒有時間了。民間的覺醒，才是唯一有效的力量，因為政客要的選票，握在每一個台灣人的手上。

他們不是草苺，是山竹果

他們不是草苺，是山竹果 

◎ 作者：吳靜芬

一 位德高望重的老師，頭髮已灰白。豐富的學術與臨床經驗，讓他穩座所謂的大老地位。見了面，卻仍像第一次去遊樂園玩耍後的小朋友，眼睛閃亮的興奮訴說，上次 一起念的關於心房震顫的學術文章，讓他想起之前一件尚未完成的研究。念完文章後，他就回頭孜孜努力，覺得可以再為這群特別容易中風的患者，預防些什麼。灰 白的頭髮下，是個熱情不滅的腦袋，歲月只堅定了他對醫療的信仰。

另 一位，小女孩醫師，從小兒科轉任家醫科醫師。筆粲蓮花，溫柔卻有力的文字，是許多人，尤其是醫護人員的精神良藥。有天，她幽幽訴說，心中一直有一些愧疚， 成了四大科的逃兵，沒為醫療奉獻到她原本設定的程度。我擁著她的肩，告訴她，她的文章已經是很多人的救贖，包括我；也讓這紛亂的社會重視醫療崩壞的嚴重， 上醫醫國。烏黑亮亮的秀髮下，是一個不斷勤勉自己，我是不是可以作的更多的聰明溫柔，雖然有些年輕與徬徨的腦袋。

醫者，不管是哪個世代，都不是草苺，而是山竹果。外表非得堅強，內心瑩白香甜。只為了命定的為醫療奉獻的初衷，以自己可以作到的最大努力，走在一條其實蜿蜒曲折，坑坑洞洞的醫者之路。

928醫策會醫學美容品質認證試評說明會

來賓投稿：參加9/28醫策會醫學美容品質認證(試評版)說明會之感想

◎ 作者：陳斐 (8年從業醫美人員)

昨天，醫策會打著「促進醫學美容品質」的口號，開了這場說明會。
會中絕口未提評鑑需要付出的費用，和評鑑所獲得的「金牌」有什麼用處。儘管這兩項都有醫師在現場提出問題，不管是醫策會代表、衛生署方，都未正面回應這個問題，甚至，一開始我們聽見醫策會說，醫策會自己本身沒有醫學美容的經驗，所以策定這些評鑑條約需要聆聽各方的意見。

事情就是這樣開始弔詭的；沒有基層從業經驗的官方，又在自吹自擂地扮起奇怪的評鑑公親者角色來了。

可以看見，有將近兩百位來自南北各方的醫師與醫院代表參加此會，顯見台灣關切醫學美容評鑑議題的醫師與從業人員眾多。

但令人驚訝的是，當醫師建議需正名為 「美容醫學」而非醫學美容時；這個Q&A活動，台上的三位官僚面孔，多數時間並未友善回應，總是回答「會把現場的聲音帶回去。」不曉得這個聲音是帶去哪裡？因為掌管的大官們就坐在台前。且今天來不是就要聆聽聲音的嗎？

當現場有從業人員質疑：「現行法規醫學美容只定義為醫師與護理人員執業，未註記美容師能參與醫學美容的立場為何？」以及當現場有醫師提出：「衛署是否別像Discovery channel獵豹般地突擊，應避免落於僅憑麻醉專科醫師數等的評鑑，而忽視現行醫師動態進修的機制」時，官方的態度竟然回答：「今天請大家著重於條例有無需要修正，至於從業人員的人數與資格不是這次評鑑重點。」這樣的荒謬回應。

我們知道，自費的醫學美容之所以讓多數民眾產生意願式的消費，乃其真正提供了民眾：「癒能與效能」，從業人員應謹守的本份就是在通往這個「癒能與效能」目標的過程，提供「安全、安適、安心」的服務；維護病人安全為必要條件，既以「維護病人安全為基礎條件」下，所有評鑑條例的約束就是一種自掌嘴巴的多餘了，因為如果連病人安全都無法顧及，遑論提供自費服務？

再來，衛生署始終不願正視回應從業人員資格的問題，我們知道，台灣的醫學系與護理系並沒有主修美容學識，目前醫學美容從業市場有近半是非醫療人員，而是美容執照人員，許多臨床上的接待、服務流程與顧客心理諮商，是學習美容專業者才有的經驗，而不是初入此行的醫護執照人員。有專業的醫護人員、加上由台灣正統美容相關科系畢業取得美容執照的人員，才應該是提供美容服務最佳的組合。這當中應有執行勞務的劃分，以避免侵入式治療過程的安全疑慮。

如果衛署連執業人員的資格確認都無法掌控，又遑論解決密醫密護、以及合法登錄的問題？又如何帶給民眾保障？

台灣美容科系學校系所發展相當發達，台灣欲發展國際觀光醫美，卻又將正統美容科系執照人員屏除在醫學美容正式合格人員的範疇外，請問到底是對自己的學校教育、還是對自己制定的執照考照制度沒有信心？應該透過一個中介，鼓勵對從業多年的醫學美容人員核發醫美檢證資格認定，這也就保障了非專科醫師轉型從業醫美的經驗制。

再來，限定麻醉藥用分級式的評鑑，對醫學美容專業更是未經謹慎思慮。會中也有醫師提出建言；認為官方應注意的是「麻醉專科醫師」的培植養成，而不是把精力放在監督現行治療所應用到的藥品名。我們知道，在臨床上，麻醉被用來舒緩疼痛、增加治療過程的舒適與安全，一個正統的麻醉醫師憑藉的除了自身對麻醉藥型的專業，更重要的是患者臨床表現評估，來控制麻醉深度與執刀醫師配合；僅用麻醉的等級，而忽略各種麻醉類型所對應各種患者與各式治療療程的效益，這是不健全的思考。甚至，某些醫美診所根本不接觸全身麻醉的手術，只作微整形，又何論以此列項評鑑？這是醫美專業與其他科種院所，須分開思考其相異同處，醫策會與衛生署只用單一標準化的評鑑，思考亦不週全。

怎知在聆聽之餘，許多問題尚未有解決與結果，官方便一昧恣意實行，罔顧民意，
唉！由此可見，不識人間疾苦者，不適合當官握權！官方永遠不知道，民間自律的經營業者、真正的從業人員，想得永遠比官方多呀！面對排山倒海的各式醫美資訊紛亂，人員素質不齊，衛生署不從基本流量監督管制，只急著做表面功夫，如此，評鑑的意義在哪裡？還大肆談希望超越韓國醫美，醫策會還真是令人慨然呀！！

為什麼外科醫師沒人選

為什麼外科醫師沒人選


◎ 作者：Ricky Lian

昨天開車到中和入出境管理局領證件
想找個停車場 附近都沒有
操場附近的停車格沒幾個 當然被停滿
很多車就停在操場邊的黃線旁 算一算十幾台車都這樣
找不到可以合法停車的位置 我也只好有亂停在黃線
停好後進去領件簽名 火速出來 只花三分鐘
車子擋風玻璃已被開了一張違規停車 （心裡很幹）
交警還在忙著開其他其他車子的罰單
我走過去客氣的問他 這要罰多少 他說 NT900
我再問他 大家來辦公又沒停車場 不停在黃線能停哪裡
他笑笑的說 沒辦法 違規就是違規

以前當外科住院醫師領的是死薪水
多忙多操半夜不管幾台急診刀
薪水都一樣 死薪水不會因為你這個月比較多刀比較忙而變多
（酸民會說你們還不知足 外面只有23K 不爽不要幹啊！）

今天收到當主治醫師的第二個月薪水 看到細目有點傻眼
沒有保障薪 我心臟外科同事上個有月只領 NT8300
（你們沒看錯 沒有少一個零 比23K還少）
當主治醫師是以業務量決定你的薪水 你沒case就沒收入
每個case都有細目 門診,住院,開刀 都有價目表
讓外行人認識一下實情吧

上個月有個20歲病人來我門診
腳指甲會往兩邊長造成長期發炎紅腫疼痛
指甲兩邊都有點化膿了 開了止痛消炎藥先吃
隔天給他排了門診手術
開車20分鐘到醫院 再等了一小時（前面有長輩優先）
有助手 有流動護士 加我三人
手術很簡單 消毒 鋪單 打局部痲醉劑
就拔指甲 修剪爛肉 清創 消毒
再把指甲近端兩側生長板修剪一部份 避免以後長太外而刺到肉
再把傷口包得美美的 前後十幾分鐘
自己再花幾分鐘寫好手術記錄 還要畫圖

今天看到薪水條有這台刀的細目
健保給付NT164
醫院抽成後只有 NT49
還沒說完
院基金要扣 7%
科基金再扣 5%
近到我帳戶 NT43.12
這還沒算國稅局會扣我 30%的稅
精算下來 一台拔指甲的刀 我只有NT29
買不到一杯珍珠奶茶

想想我那三分鐘違規停車 罰我NT900
我當外科醫師 要開30台拔指甲的刀量 都不夠繳這張罰單
我生氣了

想當外科醫師嗎？
歡迎歡迎

可憐的公費生...

可憐的公費生

◎ 來賓投稿〔一個公費醫師的太太〕

我不是公費生, 好險我不是, 從醫學系畢業後考到醫師執照,可以開開心心的領到 “正版的執照” ,選擇自己想要的科系(我是婦產科醫師),然後接受完住院醫師訓練後, 現在到了一家穩定的中小型醫院, 完成了一件人生的大事：生小孩, 然後專心工作。 我的工作內容很簡單,一個禮拜看四個一般門診,三個高層次超音波門診, 另外就是接生、開刀、查房, 一個月值四到六班不一定; 這樣的工作,也許有些人還是覺得很累,但是我已經很感恩了,我們院長也對我很好,對於剛到院不到一年的我並沒有太要求業績,要我慢慢做,小心做,不要出錯就好, 所以即便我在今年生了第一個寶寶,手忙腳亂之下還是可以抽出時間照顧她 (白天當然只能交給托嬰中心了)。

可是我的先生就沒那麼好運了, 我的先生是公費生, 也是選了婦產科, 然後必須要按照分發到某署立醫院工作, 一開始的時候願景是很好的, 雖然知道只會有兩位醫師, 一開始談的薪水也很普通, 但是我們覺得至少離家不會太遠 (至少不是去離島), 來回通車雖然很麻煩, 但是至少他不用離我們妻女很遠, 所以也就很開心的到了分發的醫院。

可是, 到了分發的醫院, 情況卻跟口頭約定的不一樣, 他也是要看門診要開刀要接生,但是, 一個月要值十五班!! 本來講好醫師人數不足, 所以可以不用天天有人值班的, 但是報到後卻改口了, 說改就改, 一個月就是十五~十六班。 再者, 值一班領多少錢呢? 一天24小時領1500~2000元, 我真的都不忍心在這裡換算成時薪了, 因為換算成時薪寫在這裡真的是很羞辱人的低呢! 除了固定要睡在醫院的15天, 我先生接生時也要事先到醫院去照顧孕婦, 因為這樣, 一個月沒有幾天是在家裡睡的, 原本想說我們可以兩個人交替照顧小孩的, 變成小孩都快要認不得爸爸了!

我想說, 我們不要錢, 但是請尊重我們的生活和生命好嗎?

這樣高風險的工作, 一個月值15班?!

我先生人太好了,默默承受

但是我不好, 我受不了了! 前幾天我累到重感冒的時候, 我跟我先生說: 你一個月值班費兩萬多我給你, 你去跟院長說, 我們不要值班了行不行!?

無語問蒼天, 公費生就要這樣隨便人家 (糟蹋) 嗎? 為什麼我們就只能消極的想 ”這還公費的兩年或四年就隨便他們了” 我去查過2011年的公費生分發辦法, 關於選系統選院的規定洋洋灑灑, 但是, 對於公費生的權益: 包括工作時數薪資保障, 通通沒有規定!! 天啊! 這是一張甚麼樣的賣身契, 扣著公費生的正版醫師執照, 然後掐著脖子, 規定要怎麼改就怎麼改, 沒有定型契約, 沒得商量!!

我想說的事情是

1. 還沒有簽約當公費生的高中生, 請不要再當公費生， 寧願去助學貸款， 寧願去讀私立醫學院，也不要當公費生!!
2. 已經是公費生的要選擇分發醫院之前 (不管是榮院還是署立醫院), 一定要要求明文簽約, 規定值班怎麼值, 工作內容為何, PPH怎麼算等等, 你想得到的都要列進去!! 想當初我跟我現在工作的私人醫院簽約, 人家可是明明白白清清楚楚的契約 (我甚麼都問了, 連報稅怎麼報都問了!) 為什麼公家醫院不用明文簽約?!
3. 即便可以先問清楚責任和權益, 但是很有可能之後, 各家榮院或署立醫院給的條件就會越來越爛, 所以就會演變成只能從一堆爛蘋果裡面挑一顆比較不爛的 => 所以回到第一條, 有志醫學系的學弟妹, 還沒選公費的千萬不要選!!

最後, 我在這裡怒吼, 但是退輔會和衛生署長官們, 也看不到, 看到也不一定會理, 但我想說的是, 公費生也是令人尊敬的醫生, 更是救命救病的醫生 (因為大多是四大科或急重症科醫師), 請尊重他們,愛護他們,照顧他們, 現在就是公費生的大家人都太好! 默默忍耐! 這並不表示愛他們的家人就也得跟著忍耐好嗎!!

權益是自己爭取的

醫生不是笨蛋

醫生只是人太好了…請不要再當濫好人了!!

成為令對手敬畏的stake holder

成為令對手敬畏的stake holder
... 寫於醫勞盟成立大會前夕

◎ Erin Wu 寫於 2012年9月9日 14:30

今年以來，每當我同醫勞盟友人走進公聽會會場、站上街頭、甚至接受訪問時，不知怎的，腦中常縈繞「代夫出征」四個字。

「代夫出征」，是戒嚴時期黨外部分女性候選人特殊的宣傳語言。無論原來是專業女性還是家庭主婦，這些女人站上撥放「望你早歸」等催淚歌曲的宣傳車，代替她們因衝撞體制入獄的配偶，延續民主理念。

可我的另一半，一個毫無政治企圖、甚有惡感的泌尿科醫師，怎會讓我這性別與專業意識分明的妻子，產生帶有封建色彩的「關係聯想」？

1995年，我們兩人的專業生涯與全民健保同時起步，外子先當一年內科住院醫師習得基本照顧，再轉泌尿科，我則一開始就打定主意走精神科，陸續進入台灣醫學百年老店當學徒。

那個年代若有醫師談勞基法與合理工時，將被視為好逸惡勞斯文掃地，「哪有醫生自甘比照勞工」！

那也是醫德至上、醫病權力結構尚未撼動的年代，可我已暗暗服膺醫病是夥伴關係，不是父權幽靈再現。

那些年還是健保黃金時代。醫療可近性大幅提升，我身處邊緣小科，分外有感。2003年，墨爾本大學的同學們聽我提及台灣健保體制下精神醫療趨近包山包海，各個艷羨無比。

百年來，老店內眾學徒長工，無不戰戰兢兢追隨先輩，高蹈「研究、教學、服務」三面紅旗，欲登白色巨塔頂峰。而我卻在2006年，因過度浪漫自父權至上老店出走。

約莫同時，重症醫療崩壞、醫病關係急凍、醫療訴訟浮濫、醫事人員過勞、健康日益不平等…一幕幕如蒙太奇，在你身邊、在我家裡上演！

別說二十多年前的我，就連六年前入學的學弟妹，都無法逆料從去年五月一日起，我們將年年身著白袍、頭戴工人帽，頂著烈日並肩在街頭吶喊「醫護過勞、病安不保」！

我的分貝必須高出別人雙倍，就在發聲同時，外子持續沒日沒夜地開刀、看診、開各種評鑑會、寫健保申覆(更甚於學術論文)….透支健康為一場眼看沒有明天的戰役而戰。

有很多聰明的同儕說，別浪費力氣狗吠火車，有辦法的人快快跳船；更激進的握拳誓言推翻健保，重新起樓。

但我的選擇是：同醫勞盟一步一腳印成長、茁壯，取回勞動者話語權，成為協商式民主過程令對手敬畏的stake holder，重新贏回醫業的尊嚴。

面對醫療崩壞，醫策會應如何自我角色定位？

101年醫策會評鑑委員共識會議及行前會議發言

◎ 作者：魏福全醫師

之前參加醫策會舉辦之醫院評鑑對醫療品質影響研討會，原本以為是要討論評鑑對醫療品質影響的利弊得失，然而整場研討會只談利與得，卻不談弊與失。其中，一位演講者的每一張powerpoint左上角還都打上一行字“因為評鑑，醫療品質變得更好”，醫策會和評鑑委員的調調就是這樣，從不虛心自我檢討，只會歌功頌德自我感覺良好。

會中醫策會張董事長也抱怨有些評鑑委員在公開場合都極力讚揚評鑑制度，私下卻罵得很兇，這也突顯出許多評鑑委員虛偽政客之本質。最近發生一件評鑑委員要求受評醫院的工作人員扮演被急救病患來演練CPR操作，剛剛醫事處石處長提到這是爭議事件，其實這不是爭議事件而是重大疏失，顯示評鑑委員威權殘暴的酷吏心態，而受評醫院對委員的無理要求只能隱忍接受，正反應出評鑑制度霸道無理的一面，醫策會應加強評鑑委員謙卑和同理心訓練課程。

前衛生署長林芳郁指出有1/4的醫師人力從事醫美相關的行業，護理人力中更有十萬人逃離醫療工作。有太多珍貴的醫護人力逃離血汗醫院，這是醫療崩潰的主因。而造成血汗醫院的元兇就是1.低廉健保2.醫院評鑑3.醫療糾紛。醫界中人都深切體會到醫療正在崩潰中，然而醫院評鑑的要求卻越來越高，越來越不切實際，更是加速了醫療的崩潰。

而醫療糾紛對醫療的敗壞更是立竿見影，一竿子打跑一船人。神經外科判賠三千萬的官司，立刻讓神外斷層，婦產科診所被撒冥紙也讓婦產科後繼無人，無膽法官求償九百萬的官司更讓許多外科醫師都沒膽了。

面對醫療環境的敗壞，醫策會(醫院評鑑暨醫療品質策進會)應如何自我角色定位？如果是評鑑有限公司，自然可以繼續引進國外最先進的評鑑制度加以改裝整修後推出上市。

如果真的在意醫療品質，就應該重視醫療現況的問題，修訂務實可行的評鑑條文，否則把珍貴的醫療人力都逼走了，還談什麼醫療品質，還要評鑑什麼？精神科專科醫院和綜合醫院同一套評鑑標準根本就是荒謬無理的，雖經多位評鑑委員聯合提議改善，依然無效。

醫策會應該傾聽基層的聲音，過去有醫師在評鑑後自殺了，更有許多女性工作人員在準備評鑑期間流產，這些血淋的事實，不只是當事人心中永遠的痛與仇，醫院其他同事感同身受的恨與怒，醫策會都應該深切體會與反省。

愛滋器官移植危機處理 － 看看國外怎麼做

愛滋器官移植危機處理 － 看看國外怎麼做


原文：http://www.organsandtissues.net/uploads/media/Upl-35-8393-047.pdf

2007年2月，義大利 Tuscany 區有三名病患被移植了HIV（＋）的器官。文章除了敘述當年發生的事實以外，還提供了多種面向的討論。文中也提到，義大利官方偏向檢討系統錯誤的根本原因及如何補償病人，並非著重於懲處失職人員。

面對此醫療事件，文中提出的對策為：

1. An open environment
   必須捨棄culture of blame，把問題攤開來看，才會進步。
2. Duties and responsibilities
   團隊裡的每一個人或單位都有其責任。移植醫療專業（醫生）的人士，系統的負責人員，受害者後續的撫慰單位等。
3. Special care for patients
   病患後續的追蹤和支持很重要。相關的資訊應該如何告知病人。
4. Importance of work conditions
   給移植的團隊合適的工作環境。成員的能力，工作的loading，和人性化的作業系統是非常重要的。
5. Media Reactions
   媒體對事件應該要針對"physical" damage做正確的報導，而不是做揣測。相關的責人歸屬和後續的照顧都要完整正確地告知大眾。因為負面的報導很可能會毀了移植醫學的進步。因此事件發生後，Tuscany地區的器官移植和捐贈比率並無明顯下降。

我們台灣偉大的官府和主管機關，寫得出如此像樣的報告嗎？

醫療體系崩盤 錢不是關鍵！

醫療體系崩盤 錢不是關鍵！

2012-07-15 00:56 中國時報 陳家如／新北市（執業醫師）

　貴報社論〈醫療體系瀕臨崩盤的警訊〉，提到「護士大量超時工作，卻沒有合理的加班報酬。」以及「衛生署終於同意大幅加碼護士加班費廿億，風波暫歇」。

　其實護士患寡、醫師患不均，主要原因不是因為報酬過低的問題。護理人員上街頭其實是訴求「我要命、我要假、不要錢！」「我要休假、我要約會！」也曾有醫院開出四十萬高薪，徵不到急診醫師！曾經調查醫師族群，不走五大科最大的原因，第一位是高風險、易被告，第二位是工時過長，生活品質差。

　不是錢不夠多！而是不友善的法律與高訴訟率，造成醫師連基本執業的安全感與受尊重感都沒有了！但衛生署解決方法卻是說「五大科的住院醫師，每年可多領十二萬元！」此做法誠如台大外科出走的洪浩雲醫師說：「因為根本不會對症下藥啊！病人肚子痛你給他擦香港腳藥膏…」

　請政府不要只用「加錢」去解決，只有醫學與法律良性的溝通、與過勞制度的改善，才能讓失了血的醫療現況，漸漸輸血回溫！

http://goo.gl/JD70D

『醫療行為刑事責任之探討』公聽會感想

『醫療行為刑事責任之探討』公聽會感想

Jui-wen Fang 寫於 2012年7月9日

‎7月6日去參加法務部『醫療行為刑事責任之探討』公聽會，相關內容在網路上其實都找得到，不過為了自我記憶及整理，大概說一下當天的狀況好了。

首先在法界方面。大部分法界人士理解醫療已逐漸走向崩壞，贊成應該有所改革，但改革方法則有不同意意見。部分人員認為改動法律根本定義（刑法無重大過失規定）實行有困難，但也有部分認為使用法律的是『活著的社會』，沒有理由一成不變。我很贊同後者的想法。

就像網路上有人舉過的例子：在幾十年前主張總統直選是大逆不道、違反法律的事，但就是因為有當初那群人的堅持，才有現在台灣的民主。那麼，現在的我們要是動輒以『困難』、『動搖基本』為理由，明知道崩壞逐漸逼近卻不思改變，如何對得起我們之後的人們？當我們看著自己的孩子，想像當他們長大會面臨一個無醫療的時代，難道
不會覺得害怕嗎？
再來，部分法界人士認為『即使限定於故意、重大、違反醫療常規也無法改善濫訴，僅為治標不治本』。坦白說我覺得沒錯。會被告上法庭，提告者一定相信自己遭受『故意、重大、又違反醫療常規的對待』，會改善的應該是判刑率，而不是提出告訴的比例。然而有一點很重要：向社會及醫界宣告『除非故意、重大、違反醫療常規，醫師不會被判刑』，等同於告訴全部人『醫界並不是隨便告一告就會讓你告出東西來』。當然真的要告的人是不會因此被擋下來的，但至少在衡量提出告訴的本益比後（請原諒我用了這個詞）可以擋下一部份無意義的提告。

當日到場立委眾多，無論藍綠，基本上都是支持衛生署『限定於故意、情節重大、明顯違反醫療常規才使用刑法』的版本。當時聽完這些其實感覺也就結束了。很現實地，推動法律還是得靠立委。而立委可能為了人民服務可能為了選票，判斷局勢以及社會想法應該已經是本能了。所以儘管到場民眾（？）表達強烈反對意願，我並不認為我們所作所為違反此時社會想法。

再來，到場民眾……因為性質太過特殊，之後再描述。大家聽或者是看了網路上的資料或許覺得受辱或者憤慨，但對當時在場的我而言……他們有的遭受過痛苦，卻被利用，有的單純就是置入性行銷。但無論哪一種，那並不是我們真正應該對抗的對象。就像是法界，也不應該是我們對抗的對象。

我相信我們並不是為了對抗病患方，或者為了對抗法律界而聚集在這裡。會造成現今慘狀的是整個制度以及長久以來的社會習性。而我們要怎麼樣去改變這個制度、或者扭轉社會大眾對這整件事的看法？坦白說，如果要說『那很困難、辦不到』或者『要從教育倫理醫德……等等（空泛）正論做起』那接下來應該是沒戲唱了。然而，即使浮動著不安，我看到大家還是很努力地試圖改變什麼。

這兩天看到一個很不錯的問題：要怎麼把一頭象吃掉呢？
答案是：一口、一口慢慢咬下來吃。

我很期待、也相信會看到大家一起把整頭大象吃掉、那個日子來到。

http://on.fb.me/O93A3a

台灣要走向無醫國的不歸路？

台灣要走向無醫國的不歸路？

◎作者：台灣醫社社長 郭正典

台灣的醫療正面臨崩盤危機。不久前是內外婦兒的『四大皆空』，現在加上急診和護理，已快變成『六大皆空』了。讓台灣的醫療面臨崩盤危機的因素不只一端，其中最重要的應是醫療刑責、鉅額賠償和偏低的健保給付。

最近有一起醫療糾紛的主角是搶救人球邱小妹後盛名在外的神經外科名醫李明鍾醫師。李醫師七年前醫治一名車禍腦部受傷的男子時，開刀之後沒放腦壓監測器。該名男子後來發生腦出血，導致失明癱瘓。法院裁定李明鍾等3名醫師沒放腦壓監測器是個醫療疏失，要賠償病人3341萬元。這個判決讓神經外科醫學界大反彈。有醫師認為法官的判決有違醫療常規，對醫療專業有誤解，因為腦部手術之後有各種處理方式，不是每個人都非放腦壓監測器不可；有醫界人士更認為這種天價賠償將讓許多醫師面對急重症病人時束手，可能必須做好各種檢查，確保自己不會被告後，才敢開始治療病人。

李明鍾醫師一案的賠償金只是台灣次高的而已。創下台灣最高賠償金的是麻醉醫師傅世慧的案子。1996年底時當年48歲的口蹄疫專家何維莊博士因為子宮肌瘤問題到現已併入台北市立聯合醫院的市立婦幼醫院摘除子宮。麻醉醫師傅世慧發現她有狀況時卻未能及時予以解除，導致何急救後成為植物人，拖延到2011年4月往生。最高法院在2011年8月19日審結，判決台北聯醫敗訴確定，須賠償何維莊家屬看護費、醫療器材等費用及利息共1100萬餘元，全案確定。加上先前定讞的3100萬餘元賠償金與利息，台北聯醫賠償總金額超過4000萬元，創下台灣醫療糾紛賠償的最高紀錄。

沒有那位醫事人員可以讓他的病人永遠不傷或不死的。連上帝和菩薩都做不到的事，凡夫俗子的醫事人員那做得到？何況是如果真有那麼一天人類可以因為醫療的進步而不死，那將是人類最大的危機，因為地球資源無法負荷人口數直線上升的人類，人類最後只有集體滅絕一途。只要醫事人員無法保證他的病人一定不死或不傷，就要面臨刑責和巨額賠償的威脅甚至懲處時，哪個心智正常的人不會走為上策？有道是「危邦不入，亂邦不居」。三、四千萬元的天價賠償金已足夠在台北的精華地區買棟豪宅了，台灣有哪個醫師可以輕鬆地付出這筆天價的賠償金後還繼續行醫？台灣的健保給付可以讓台灣的醫師有那麼高的收入可以應付病人頻繁的控告及動輒天價的求償？樹上有十隻鳥，打死一隻後還剩下幾隻？
醫療是設法解除病人病痛甚至延長其壽命的行業。但是，不管醫藥如何發達，在可見的未來，甚至是永遠的未來，醫療還是無法讓人永無病痛，甚至不會死亡。只要有病人的病痛無法被解除，其生命無法被維持，就有人會對醫療人員心生不滿而提告，其中總有告成的。在台灣，只要被判有疏失，不管導致病人傷殘或死亡是否的確為醫事人員的疏失造成的，醫事人員就被判刑且須負擔鉅額賠償。如果我們堅持用醫療刑責和鉅額賠償來處罰被判有疏失的醫療人員，而偏低的健保給付又不足以應付司法的糾纏和鉅額的賠償，醫療危機就發生了。

為緩解此一迫在眉睫的醫療危機，立委蔡正元提出醫療法第八十二條修正草案，擬對醫師執行業務造成病人非故意傷害進行刑事除罪化。但連日來有不少法律界人士以各種理由表達不贊同之意見。例如有人主張必須繼續對醫界用刑且客以鉅額賠償以遏止醫療疏失的發生；也有法官在報端表示醫界的『六大皆空』是醫界內部資源分配不均造成的，而非醫療訴訟造成的。法律界多年來誤用刑法處理醫療糾紛，讓台灣的醫療面臨崩盤危機時，還不知道「以刑逼民」附帶鉅額民事賠償是造成台灣醫界『六大皆空』的元兇，還在那裏硬ㄠ，那簡直是盲人騎瞎馬，其結果將是讓台灣更快速地走向無醫國的不歸路。

刑罰是禁制刑，是為了禁止某類行為而有的處罰。用刑責處理職業駕駛人的過失致人於傷或死，那是可以減少駕駛的疏失的。即使有駕駛人因此拒絕駕駛，那對路人也無傷。但把刑責加諸醫事人員，除了是否真能減少醫療疏失值得懷疑外，一旦醫事人員採取防衛性醫療，拒絕處理高風險病人，甚至寧可醫醜也不願醫病時，則對病人是有大傷的，因為疾病不會等人。用刑罰處理醫事人員的疏失，把醫事人員的疏失當成犯罪行為，其意義就是要用刑罰來阻止醫事人員進行醫療行為。把醫師救人等同於駕駛載人，那是不懂何謂醫療。不知道救人和不是救人有何差別的人沒有資格享受現代醫療，也享受不到現代醫療的，因為醫事人員都被不知道救人和非救人的分野的法律人所加諸的刑責和巨額賠償給嚇跑了。

當沒有醫師願意醫治病人時，確實會減少醫療疏失的發生，因為那時候已經沒有醫療行為了，怎麼會有疏失？但這是我們用刑責和「以刑逼民」附帶鉅額民事賠償來處理醫療爭議的真正目的嗎？「以刑逼民」附帶鉅額民事賠償及相對偏低的健保給付是使台灣醫療體系逐漸崩盤的元凶。若「以刑逼民」附帶鉅額民事賠償的處理方式不改，健保給付也無法相對提高，則以後台灣的病人只好外送到鄰近的國家去治療，或改送到法院去給檢察官和法官治療了。台灣的檢察官和法官都是天縱英明，他們不僅可以指導醫師該如何治病人，還永不犯錯，永遠不會讓醫療意外發生在病人身上！多好！

台灣真要走向無醫國的不歸路嗎？

本文已刊登於2012-7-26出刊的第29期台灣守護周刊。

這年頭，大老都不大老了!

這年頭，大老都不大老了!

◎ 作者：Mr. Beer

    日前行政院長陳冲提出健保「保大不保小」想法，綜觀這幾天少數醫界大老期以一己之私見代表全體基層醫界發言，頗有感觸!
 
   『健保保大不保小』的構想是基於解決目前健保費用的收入遠低於實際的醫療支出所提出的解決方法之一，健保實施十年以來，由於整體制度設計不良，匆促上路實施，保障項目『包山又包海』;再加上就醫方便，醫療費用便宜，於是一般民眾也抱著不看白不看;有看有保庇的心態就診，以至於有一年門診報到549次，一年領藥8134天，此等濫用健保資源的情事產生!

    正因為健保財務吃緊，健保給付點值年年降低，再加上台灣法律將醫師視為『盜匪之徒』，動輒跟給付不成比例的千萬醫糾賠償以及刑事責任的牢獄枷鎖，已經讓替第一線替民眾健康把關的醫生紛紛棄守，輾轉投入醫學美容的懷抱。面對日前五大科人力不足，自翊為醫界大老們不思檢討自己以往的無所作為，只會責難後輩醫生沒有醫德、沒有使命感、沒有堅定的價值觀、沒有榮譽感;或者是自己當初四十年前又如何如何。但是時空背景不同，人心不古，醫療環境跟醫病關係的變遷也跟他們當初所經歷過的完全不一樣。對比目前病人家屬動輒辱罵醫生並且以刑逼民訴訟的醫療環境，他們還活在病人家屬會在開刀前奉送紅包，對待醫生畢恭畢敬的年代!

    他們除了沒有看到問題的根本，提出的建議方法也僅止於醫院評鑑、病歷中文化、加強醫學倫理教育等空泛無意義的教條式口號而已，完全不切實際而且也僅止於空談。而這也出現沒有附設急診的醫院高層教導其他急診醫師要如何處理急診病人;或者是自己本身面臨杏林醜聞、被爆自肥的醫界大老出言要求後輩醫生要有道德感以及榮譽心;甚至自己限診、限號，只診治達官貴人，卻教導後輩醫生對待病人要一視同仁等荒謬情況一再產生! 好像只要成天把醫德跟醫學倫理這些大帽子掛在嘴邊，投書報章媒體，眼高手低，自己就是最有道德，最有醫德的醫生，希冀藉由聳動的言論，並且貶低後輩來建構自己的道德形象!

    甚至目前健保已經嚴重虧損，還大肆宣導要民眾多多看診增加醫療浪費等不合邏輯的言論產生; 前線戰情吃緊，後線緊吃，此類不當的發言跟建議已經嘩眾取寵到大家瞠口結舌的程度了! 自忖為醫界大老的發言盡是如此也難怪台灣的醫界也被他們做小了，台灣的醫療品質與技術不遜於歐美先進國家，但是在先天失調以及後天不良和人謀不臧的情況下，少數養尊處優大老的發言，應該更加謹慎，即便自己沒有替改善醫療環境做出任何貢獻也不應該成為壓垮台灣醫療的最後一根稻草!

院長，請再多說一點

院長，請再多說一點

◎ 作者：阿蒙

台大醫院院長日前在公開場合說「健保爛到根」，健保出了大問題，影響到醫療行為等等，引起媒體關注。隨後，長期發表社論的長庚醫院劉醫師，撰文評論健保問題早就存在，真正要做的是「醫界龍頭的自律」。

健保總額制度，已經施行十年了。對於罹患憂鬱症十年的病患，醫師說「您病的不輕」，真的有點不夠。如果從「醫界龍頭自律」的想法去處理，就和「改變民眾就醫習慣」的想法類似，仍舊拿現象對付現象，而沒有針對體制。

有人會問：不然到底要怎麼做？想不出好答案，說這麼多幹麻？

在習慣性的找答案之前，我們應該多回到問問題的本身，面對現實，承認失敗。我們都是社會上的一份子，我們都進行社會參與，才能改變體制。

士林王家拆遷案是社會參與的例證，或許不是最好的案例，但是它眾所皆知。原本認為都市更新難以動搖，許多抗議的住民、學生和學者等等受到各方批評壓力，社會輿論說這是這是不成熟的社會運動，說王家是釘子戶，政論節目不斷延燒等等，而隨時間和空間的變化，政府最終做出了一些改變。

評論社會事件的結果好壞，只能從未來回顧，而它的過程撼動了體制。既然我們都承認醫療體制崩壞，為什麼還要害怕參與，害怕改變？

在崩潰當中，我們可以掌握的趨勢，就是網路社群力量正在不斷超越媒體，影響人民看待社會的角度。這也正是我們的醫勞盟，有這麼多人不斷努力的在分析問題，參與討論，逐漸壯大理性的聲音，並且集中火力，持續發聲。

在任由崩壞，或拂袖離開之前，這裡正在製造出「第三條路」，這條路上沒有特定的答案，我們只有自己的眼睛才能看問題，進行思辯。

醫學生畢業後，為什麼要留在台灣？

醫學生畢業後，為什麼要留在台灣？

◎ 作者：林錦鴻

總體的醫療人力可能不短缺，但是在重要的醫療，如四大科和護理人​力，卻呈現了一個缺口，這個缺口可能在短暫時無法補全，而且在未​來會有更嚴重 的四大科醫師的流失，不能以道德，法律或強制命令來​解決的時候，醫界的人要如何解決這個問題，期待在未來五到十年中​有可以應急的方案，也可以 在未來解決的醫療斷層的問題，這才是我​們要想的問題。

以一個健康經濟的學者的觀點，要有什麼樣的未來，就需要如何投資​，現在四大科和護理人力的缺口，是過去低度投資所造成，可以說是​整個健保的資 源錯置的問題，加上健保在藥品費用上，開放了許多的​新藥，抗癌標把藥品(藥品支付是不打折，因為在實施了總額，健保​局再也不須要去管控藥品的 支付，而有了這種道德違失，在藥品品項​的開放上，不用去得罪藥商，做個好人)，而這種情況，就會嚴重的​侵犯醫師費和護理費用(按點數和總額多 寡打折)。

以健保體制內的價格調整(提高四大科的支付點數)，可能無法改善​現行的問題，大部份的支付調整，會 pooling 到醫院，而無法實際改善四大科和護理人員的薪資，資方也沒有誘因​是改善重要醫療科別，工作環境和條件。而且前段的問題，也還沒解​決，在健保負債愈來愈 嚴重，經費緊縮的情況下，醫護費用的點數不​可能大幅提高，情況會愈來愈糟，也就是每點可能只能付七成，六成​...。

如果採取以薪資補貼的方式，也就是在重要的醫療缺乏的地區，所在​的醫院，保障醫師薪資的收入，也就是用補助的方式，貼補當地急診​和四大科醫 師，讓醫師能到醫療不足的地方服務，而不用擔心市場和​收入的問題，讓偏遠地區能快速的解決醫護不足的問題。這種政策，​一方面能刺激四大科和急 診醫師的市場，讓更多的醫學生願意投入這​類的科別。

同時間，讓受雇的醫師(包括主治醫師，這是很重要的，因為只有改​善住院醫師和實習醫師)，現今婦產科的主治醫師，那一個人不是值​第一線的，連 續3-4天的持續工作，比R可能更辛苦，無法解決在​各分科的市場上差異，讓四大科醫師的工作風險和壓力減少，這樣的​情況，可能會讓四大科醫療 的供應，大幅減少，但是在長遠上來說，​當工作環境改善後，能讓更多的醫師回流，這時候重要醫療 (四大科)供應有機會的改善。

不要再試二代健保，任何 Fund Raising 的方式，都不能改善未來的醫療環境，只是一代健保破產，政府承接​所有債務，二代嗎也維持幾年，未來還是一樣的老路。這個問題在當​年勞保已經發生了一次 了。

再來要做的是建立台灣自己的公醫制度，未來醫療保險將分為商業自​願的保險，和政府主持的公醫體制，可以用特別稅的方式，征及費用​，可能限制醫 療的供給量，來限制醫療業務的無限成長，某些不急的​，或非重要的疾病，可能要等很長的一段時間，才能獲得醫療的服務​。當然你可以去保商業的保 險，你可以很快的在非公醫體系下的醫院​中，得到快速的醫療。

現行的方案，我會建議四大科+急診，為公醫系統，而其它的科別為​商業醫療保險，這樣子可以快速的扭轉醫療供應的架構，非四大科的​病人會大幅減 少，而醫學生在選科時會考慮市場供需的問題，而四大​科的醫師，受到公醫制度補貼的支持，能不用擔心未來的出路。否則​現行的強制分科，是沒效 的，小科的R(0), R(-1) 的問題，永遠存在，未來的醫學生畢業，可能考慮出國受 R 的訓練，記住人才是國際化，未來的中國，日本，和美國的受訓機會​和工作收入，可能比台灣好，醫學生畢業後，為什麼要留在台灣。

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作者：林錦鴻 George Linn

婦科醫師，企管博士，大學教師
花蓮慈濟醫院婦產科主治醫師
慈濟大學醫學系婦產學科助理教授
慈濟技術學院醫務管理系合聘助理教授

又是醫學教育的錯嗎？

又是醫學教育的錯嗎？

◎ 作者：阿蒙

當「血汗醫護、四大皆空、人才外移、醫療糾紛」這些問題的媒體曝光度逐漸提高，護士們上電視接受政論節目訪談的時候，或許大家心中會升起一點希望，期待社會輿論能夠逐漸開始檢討我們的醫療體制問題。

當這些消息又和醫學美容或醫療糾紛的新聞前後連結，成為「平衡報導」之後，一種陳腐的聲音又出現了：醫學「教育」出了問題，醫師的「價值觀」出了問題，不願意救命，醫術不精，才會整天被告。

許多人都忽視了「媒體」正是最大又最有影響力的「教育機關」，它比全部的學校或社會團體或者醫師們苦口婆心說破嘴的效果加起來還大，大到無法估計。醫學美容和醫療糾紛不斷增加，確實是事實，這類的新聞具有相當大的吸引力，它將醫療「平凡化」或「除魅化」─ 醫師也會不見得在救命，醫師也會被告。

但是，誰可以以此聲稱現代醫師醫術不精？誰可以以此聲稱現代醫師沒有醫德？這是不是部分人的觀感所聲稱的「社會觀感」，進而導致普遍流行的觀感？我們是否把媒體教育的現象，當成了真實世界？人以為自己在理性的看電視，事實上已經被電視機給吸收了。

台灣醫師本來就不是神，造神本來就是不對的，但是台灣醫師是人，不是賤人。

那麼，真的是醫學教育的錯嗎？

我很好奇，社會上有什麼東西和「教育」或「價值觀」沒有關係。沒錯，教育可以提倡倫理，法律可以處理道德，但是我們有沒有真正的「面對問題」？在人云亦云之前，我們能不能花更多的時間和心力，拋開太多的情緒影響，理智的好好看清他們的樣子，以及我們自己的樣子？

我們不該再催眠自己，這些就是「亂象」，習慣就好，我們更要努力的看清現象。立委知道要幫少數特權份子關說病床，卻不知道要幫「全部人」關說，要幫所有的病人和所有的醫護人員關說。我們不能跟他們一樣，再繼續獨善己身，也不能鄉愿的相信政府將會改善。我們長期欠缺社會批判的思考工具，以及社會參予的觀念與具體途徑，我們必須要不斷並且持續的發出的聲音，做出行動，形成穩定又言之有物的力量，逐漸改變社會，不只是點放式的小社論，這對於體制來說無關痛癢。

在改革的路上，有理論家，演說家，和實踐家，這些人永遠在思考和努力。我們要持續讓火燄燃燒下去。

醫療刑責明確化公聽會：醫界如何殺出重圍

醫療刑責明確化公聽會：醫界如何殺出重圍 (陳郁安)

 

陳郁安寫於 2012年6月21日

法務部將於7/6舉辦「醫療行為是否除罪化或過失責任應否嚴格化」公聽會。醫療刑責明確化修法議題影響往後醫病關係深遠。如何迎擊公聽會上可能遭遇的反對聲浪，在此分享一些個人淺見供大家參考。

突破「法律之前人人平等」的防線
「法律之前人人平等」是普世價值。反醫療刑責明確化陣營往往祭出這塊神主牌視為最堅強的防線。克勞塞維茲於『戰爭論』中提出，在戰場上應集結主力在決定點上。我們唯有突破這道固若金湯的馬其諾防線，才能殺出仇醫重圍。反明確化陣營認為，醫療疏失若可除罪，那麼其他行業如職業司機，開車肇事是否亦可比照除罪？照此延伸下去豈不天下大亂？因此，若立法讓醫療人員除罪，在法理上有違反個案立法禁止原則之嫌。乍聽之下，言之成理。然而，這種論述在邏輯推論的前提仍有程度上之差異性。職業司機只要遵守交通規則，注意行車安全，即可免除絕大部分的肇事因素，乃常人所能及的職業行為。反觀醫療行為錯綜複雜且具不確定性，其困難程度遠高於行車駕駛。所以醫療行為有其特殊性，不該以一般刑責來規範。

打破法界歸咎醫師是加害者的迷思
病患到醫院就診即意味著其身體已有病痛，不能因就醫前已存在的傷害，在醫療結果未如預期之下，就視醫師為原加害者。這種過度簡化的因果關係，在邏輯上是站不住腳的。法官常以結果論罪，要求醫師概括承受病患就醫前後所有傷害的責任，這是我們醫界無法承受的痛。試問，消防員進入火場搶救受困民眾，若獲救民眾身體有所損傷或不幸罹難。則依上述邏輯，傷亡民眾或其家屬是否也可質疑救災疏失而認定消防員為加害者，要求其負刑責及民事賠償責任？照此延伸下去豈不也是天下大亂？所以我們應耐心說服反明確化陣營，以消弭這種差別待遇的仇醫情結。

祛除悲情效應 回歸公理是非
法界人士的人生經歷中，多曾扮演過病患角色，卻少有從醫經驗。所以遇有醫療糾紛時，有些法官常不自覺對病方釋出較多同理心。相信公聽會的其他與會人士也多少會有同情弱者情結，因此醫界一開始就處於不利的挨打地位。針對這個困境，我們應設法營造情境，讓反對陣營也能設身處地思考醫療人員的難為。畢竟醫護不是神仙或聖人而永不犯錯，尤其在高壓過勞的艱辛工作環境下，其負荷能力有其極限。我方與會代表可多描繪醫界現實悲慘生態，以爭取和病方同屬弱勢的平等立足點。唯有站在情、理、法不失衡的溝通平台上，正反雙方才可理性論斷公道是非。

援引判例是向法界訴求的最佳武器
法界人士向來喜歡依法論法，判例經常是其作判決的參考指標。針對醫療刑責明確化議題，希望與會醫界先進們能以援引判例的模式，列舉各國現行醫療法規，以驗證我們訴求的合理性。綜觀鄰近各國，大多規定醫療人員只有嚴重不負責任或重大過失，而造成病患死亡或嚴重傷害者，才須負刑事責任(這就是多數在推動的醫療刑責明確化!)。至於各國相關法規細節，則有勞精通醫療法的朋友踴躍提供給與會代表參考。以援引判例的方式提出訴求，應較能為法界人士所接受。

理性訴求取代抨擊謾罵
法務部這次邀請法界、醫界、學界及民間團體代表與會，相信參與討論的各代表都是學有專精的社會菁英。民粹式的批判謾罵只會造成反感，無助於問題的溝通解決。唯有訴諸於具學理基礎的論述以及邏輯條理式分析，讓大眾了解醫療刑責明確化對醫病關係的重要性，以及有效留住急重症科醫護的急迫性，方能引起各界的認同，轉而支持醫界的訴求。


作者：陳郁安 (2012.06.21)
來源：http://on.fb.me/MmAWui

醫療大崩壞前夕，如何力挽狂瀾？

醫療大崩壞前夕，如何力挽狂瀾？

 

錢建文寫於 2012年6月19日

“台灣大崩壞”，醫療大崩盤！
        不久前由天下文化替楊志良前署長出了一本書：「台灣大崩壞」，書中以二代健保修法過程為例，提到台灣的許多問題都源於政治問題。這個觀點和許多關心台灣公眾事務的人士不謀而合，包括現任內政部長李鴻源也曾經在公開演講時如此表示。台灣在面臨大崩壞的同時，在醫療產業中工作的朋友們，應該也深刻的感受到我們也正處於”醫療大崩盤”的前夕。被”前”台大外科洪浩雲總醫師稱為”醫療生態走山”的台灣醫療問題，很多同業也同樣認為是源於”政治”問題。面對如同”溫水煮青蛙”情境下的多年沉苛，醫療面臨崩盤的原因到底是什麼？我們還有機會挽救嗎？

“笨蛋，問題在醫院”？
2012/6/7，楊前署長在中國時報投書：「笨蛋，問題在醫院」(註一)；闡述他一向的邏輯：因為醫院把盈餘拿去做”軍備競賽”，因此才會造成”血汗醫院”。隔一天後(2012/6/8)，筆名”章貢”的北市醫師在同樣的媒體上回應：「問題不在醫院，在院長」(註二)。他的邏輯是：因為院長的薪水與醫院最高薪醫師有連動關係，因此心態上只願意發展強勢科別，造成四大皆空。
      原因真的是這樣嗎？或許馬偕醫院施壽全副院長的文章︰「醫療人員悄悄出走之後」（中國時報，2012/5/5）(註三) ，提供了比較深刻的視野。施副院長寫道：「從前，醫院組織的確有雇主與員工之分，但自實施全民健保後，八成以上收入都來自健保的絕大多數醫院，組織形式上固然沒變，但政府已實質成了唯一資方，其他人則都是勞方。」『勞方「工頭」從資方領錢… 指責工頭勢利苛薄公平嗎？真正癥結其實是資方給的錢不夠分配。』
筆者認同楊前署長批判政治的部份，也認同施副院長提出來的”工頭理論”，即：血汗健保才是血汗醫院的根源！蘋果日報於2012/5/15登出筆者文章：「重整醫療生物鏈」(註四)，描述醫療生物鏈如下：”財團、人民、立委、政府、醫院、勞工”。我也提出解決醫療困境的方法：”咬回去！”

“健保實踐了社會的公平正義”？
        這個標題是引用楊前署長在「台灣大崩壞」書中的標題，此書另外一個標題是：「右派政府中的左派政策」，楊前署長認為，台灣的全民健保是實踐社會公義的左派政策。但是健保真的實踐了社會的公平正義嗎？健保真的是左派政策嗎？健保的問題，其實在監察委員黃煌雄歷時一年半調查後完成的「我國全民健康保險總體檢」調查報告中，已經說的很清楚了。建議讀者可以去網站上下載八百多頁的全文來閱讀(註五)。筆者認為對於在健保制度下的”血汗勞工”與擔任”代罪羔羊”的”工頭”而言，健保不但充滿了不公不義，也充滿了資本主義制度中剝削勞工的右派壓迫。醫療產業血汗勞工權益被剝削，一方面是因為缺乏相關法律保障(如衛生署阻擋勞委會將醫師納入勞基法)，或雖有保障卻消極不作為(如各地方政府勞動局對醫院護理師的勞動檢查淪於形式)，更重要的是，醫療產業從業人員本身對勞動意識的缺乏，與漠視對自身與他人的基本人權的維護。

正向思考，才能避免”血汗醫院”的宿命？
筆者聽過很多醫院管理階層的說法，認為在如此社會氛圍與健保制度下，要多強化員工”正向思考”的能力，才能吸引到畢業學生的投入，不要如同”唯恐天下不亂”的媒體一樣”隨風起舞”，那正是造成醫院護理人力荒的原因。這種說法筆者不但非常不認同，反而認為這種把問題隱藏起來，不斷與不義制度妥協的作法，才是造成今日醫療界問題越來嚴重的原因。筆者日前接受遠見雜誌健康醫藥記者訪問時，記者問說：「為何這一兩年問題會”突然”這麼嚴重？」我說其實問題已經十幾年了，但是由於醫院的”困境”而不敢把問題凸顯出來：因為怕因此會被貼上”血汗醫院”的標籤，雖然那些問題其實是台灣普遍的現象。
在數週前我也曾與院長級兒科前輩醫師聊天，他一方面很憂心醫護爭取勞動權益與工時，另一方面聽到我主張要團結起來一起向血汗健保抗爭時，他卻不斷表示：「沒有用的」、「沒有效的」。一方面表現了”習來的無助”這種”弱勢族群”的”正常”現象，另一方面也顯示出我們都亟須擁有賴和醫師詩人所說的：”勇者當為義奮鬥”的戰鬥精神。

如何才能讓政府正視根本原因？
一般社會大眾只會注意”表面現象”，政府若只處理”表面原因”去應付媒體輿論與社會大眾，就不能根本解決問題。要如何讓政府正視並努力改革”血汗健保”此一”根本原因”？筆者的看法是：第一、要先把問題充分展現在人民面前，讓人民感受到問題的嚴重性。這一點在今年已經很有成果，甚至觀察最近的媒體輿論，已經逐漸由”嗜血媒體”喜愛報導的”血汗醫院”，轉移到”血汗健保”的制度探討，這點是非常有意義的方向。第二、要爭取勞動基本人權，其中最重要者有二：法定護病比與住院醫師工時限制。因為在勞動人權方面，醫護過勞影響更大的是會危害病人安全。爭取這兩點可以得到社會認同(我們不是為了自己的利益在爭取)，並且團結醫療界(除了”醫療生物鏈”最上層的消費者之外，其實大家都有共同的利益，都可以結盟)，最後目標是達成健保支付制度的改革。這方面的論述可以參考筆者在2012/5/9登在自由時報的投書：「請教這位醫品病安專家」(註六，投稿時筆者原本的題目為”醫病過勞，病安不保”)。當天同時登出的另一篇文章也很值得參考：「我是院長 我贊成醫師納入勞基法」(嘉義陽明醫院院長謝景祥)(註七)。而有關勞基法的問題，現任兒科醫學會秘書長李秉穎教授在1999/8/15時，就已經在他的網頁上有精采的文章了︰「 醫師與勞基法關係的三選一」(註八)。

籌劃中的”醫療勞動正義與病人安全促進聯盟”
        面對崩盤中的醫療，有人選擇離去，並且主張就讓”無知鄉民”去自行去承擔”歷史共業”吧；有人依舊持續不問世事，認為”生命自己會找到出口”；也有人認為再怎麼努力也是惘然的，大家都要認命，更要繼續”燃燒自己，照亮別人”。但是就如同過去人類歷史的改變一樣，總會有一群”傻瓜”不甘心，想要做一些努力來改變現況，期望還能夠及時挽回台灣醫療大崩毀。因此透過臉書的討論與串聯，一些醫護朋友們成立了”醫勞盟”。聯盟的相關資訊可以到網站查詢(註九)。歡迎兒科醫療界朋友們一同來臉書討論，最好能進一步實際參與合作，至少請給醫療界支持與鼓勵！

“醫勞盟”基本資料如下：

名稱：台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟〔醫勞盟〕
Taiwan Medical Alliance for Labor Justice and Patient Safety〔TMAL〕
電郵： tmalabor@gmail.com (歡迎投稿)
臉書： facebook.com/TMAL119
訂閱：http://goo.gl/KcO2N
宣傳海報：http://goo.gl/i0NWZ

醫勞盟的願景、宗旨、目標
願景
捍衛醫療人員之勞動人權（labor rights）、維護醫療正義（medical justice）
確保病人安全（patient safety）、促進全民健康（health promotion）
宗旨
聯合台灣醫護及所有醫療從業人員，捍衛醫療專業、榮譽、尊嚴、勞動安全與基本人權
防止不當的醫療健保制度與法制環境損害醫護與病患雙方的生命與健康
解決台灣醫療制度崩潰的危機，維護台灣醫療品質，促進病人安全
目標
改善醫療勞動勞動條件，如合理工時、合理報酬、合理僱用、職災保障等勞動基本人權
確保合理健保給付
醫療刑責明確化
減少醫療訴訟氾濫
終止醫療人員遭受暴力事件

“永續建保，人人有責”
黃煌雄監察委員在健保總體檢報告中提到，健保問題最重要的解決策略，就是全體國民要一起來承擔這個責任。身為醫療界的一員，如何具體落實自己的責任？個人的看法如下：
一、成立醫療產業相關”工會”組織。工會與公會差別很大，法律賦予後者真正的權力很有限，主要的僅有核發執照的權限。但是工會法賦予工會的法律保障就多很多了，包括”勞動三權”中的”協商權”。健保制度中最關鍵的”費協會”，開會時各方角力健保給付，其實靠醫界管理者的參與事實證明是無效的，若能以醫療勞工團體身分參與此種”社會協商”，才會更有力量。今年在護師節當日已經成立了台灣第一個護理師產業工會，筆者也代表醫勞盟在成立大會上致詞(註十)，也衷心期待台灣的醫療界可以因此進入一個新的紀元！
二、 台灣醫師公會全聯會與各專科、次專科醫學會，也可以由繼續教育的方式，教育會員有關”勞基法”、”工會法”、”勞動人權”等相關議題，提升會員參與健保議題協商時的知識與技能，並且藉由”永續健保人人有責”的概念宣導，加強全體醫師的社會參與度。
三、關心醫療團隊成員是教學醫院醫師教師的必備身教。當護理師在醫院工作條件不符合勞基法的情況下，當住院醫師在長時間上班的過勞體制內，請問身為教師的我們若對此種不合理的狀況不聞不問，甚至是此種制度的共同推手，我們還有立場教導學生對病人要具備同理心嗎？若身為醫療團隊領導者，卻對團隊成員所受到的不合理待遇不曾奮鬥過，當四大皆空、醫療崩毀之後，我們的個人成就還會剩下多大的價值？

我還沒有放棄，雖然身為醫院中階主管的我，日子過的還可以，但是我還是要為了我的女兒著想︰希望十多年以後，她們在台灣生產時，還有婦產科與兒科醫師。請和我一樣沒有放棄希望的兒科朋友們，大家一起來奮鬥吧！

附註：
註一：http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012060700495.html
註二：http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012060800456.html
註三：http://money.chinatimes.com/news/news-content.aspx?id=20120505000886&cid=1206
註四：http://appledaily.com.tw/appledaily/article/forum/20120515/34229566
註五： http://www.tma.tw/nhi2/files/%E6%88%91%E5%9C%8B%E5%85%A8%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E7%B8%BD%E9%AB%94%E6%AA%A2.pdf
註六：http://www.libertytimes.com.tw/2012/new/may/9/today-o7.htm
註七：http://www.libertytimes.com.tw/2012/new/may/9/today-o6.htm
註八：http://olddoc.tmu.edu.tw/pinging/comment/co002.htm
註九：http://tmal119.blogspot.com/
註十：http://tmal119.blogspot.com/search/label/%E9%8C%A2%E5%BB%BA%E6%96%87