壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

壓垮重症醫療的「總額制」和「DRG」

深度討論 DRGs - 健保總額限制與DRG制度併用, 台灣重症醫療將進入寒冬！

商周1388期專題報導DRG推動會出現11大醫療人球高危險群, 在末學所服務的台大整合醫療照護病房裡面就佔了九種: 老人家、多重骨折、長年洗腎、心臟病史、高血壓、糖尿病、再次手術、曾經多次開刀、脊椎多節有問題。

在台灣健保制度裡面沒有出院後照護(post-discharge care)這個科目，頂多是出院準備小組, 和要求出院後回到主治醫師的門診追蹤, 這是大家習以為常的方式, 可是對於出院後再入院高危險群, 只有訂立品管指標, 沒有實際的風險控管機制。台大整合醫療照護病房設立了出院後追蹤門診, 和出院後再入院高危險群個案管理, 統稱為出院後過渡期照護(post-discharge transitional care, PDTC)。這種用心守護病人的措施, 並不是我們所獨創, 實際上在美國實施DRG制度的健康管理組織(HMO)就有保險給付。在台灣要做「出院後過渡期照護」, 因為沒有健保給付, 算是在做功德, 但我們認為這是醫療團隊向病人負責的精神, 也需要教育民眾可以了解, 不然很多人出院後仍然不想被追蹤, 就是要掛名醫、大教授的門診, 逛醫院的習性在目前健保制度下並不罕見。

美國的保險有給付出院後過度期照護, 有一位病人分享他在美國因為感染性心內膜炎在醫院只有住院四天, 後面的一個月在家中打抗生素, 由專科護理師團隊到家中執行之。台灣的DRG要縮短住院天數減少浪費, 應該要把配套措施「出院後過渡期照護」做起來。當然現在健保署要擴大急性後期照護(post-acute care)的規模, 還是要做更多的跨醫療體系整合工作, 不要各吹各的調, 不然到第三階段DRG導入後, 就會出現很多的併發症, 如:急診塞爆、醫院開始關病床, 一床難求、有錢有關係才住得到病床、民眾小病到處看, 大病卻無病房住、老弱變人球、最後可能醫師爆出走潮, 年輕醫師擔心醫療糾紛不願投入等。

因此筆者呼籲健保署應將大醫院的總額限制適度調整放寬, 評估六大分局中有多少重症病患會跳出DRG, 有多少比例需要核實支付, 將疾病分類碼中的病況做更精緻的分類, 如婦產科的高危險植入性胎盤處置做編碼, 將心臟衰竭的分類根據台灣狀況做更細緻編碼調整, 因為輕度、中度、重度的差別很大, 重度心臟衰竭的病患也可以選擇緩和醫療。將癌症完全排除在DRGs之外應有討論空間, 因為早期癌症治療已有標準治療規範, 也可善用DRGs的精神避免浪費, 重度癌症和癌末排除在DRGs則是合情合理, 身為重症醫師願意好好來照顧癌症病情與治療相關的併發症, 也保障病人的治療權益。

（作者：蔡宏斌／醫勞盟智庫小組成員）


醫界反DRG，楊志良：醫師想要更多錢
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140621/420360/

商業周刊第1388期：
http://www.businessweekly.com.tw/KWebArticle.aspx?ID=54886&path=e&pnumber=1

政府不告訴你的醫療真相：醫死才賺錢、救活病人反而賠錢
http://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx?ID=ARTL000012225&p=1

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