如何為醫護人員搭建保護傘
作者：陳郁安 2012年4月15日
(1) 讓勞基法和人員編制稽核的健保給付保障醫護人員的權益
最近勞委會公告勞基法第84條修正案，已逐步放寬醫事人員的工作責任制。今後醫療院所若能確實依法執行，則工作同仁因過勞而造成的職業傷害或醫療疏失應可有效減少。有鑑於醫師及實習醫學生過勞事件亦層出不窮，我們也該極力爭取納入勞基法保障。
針對醫師納入勞基法議題，綜觀反對者意見不外乎強調院方人力無法調配，或者提出醫師的持續性工作特性等說辭，進而認為主管機關只須透過醫院評鑑制度來保障醫師工作權益，不須動用勞基法。相信衛生署確實有解決問題的誠意，但就執行面而言還是稍嫌消極。唯有立法保障，才是可長可久之計。人力不足該是編制緊縮及人員招募困難所致，而兩者之間原本互為因果。正因編制緊縮，造成醫療人員工作量大，而沉重的負擔自然造成人員招募困難，如此惡性循環造成今日的困境。所以政府須正視此問題之嚴重性，提出獎勵辦法鼓勵院方招募足額醫護人員，創造良性循環。一旦建立完善的工作環境，針對反對意見所疑慮的醫師持續性工作特性，亦可由妥善的值班制度來解決。因此這是屬管理問題而非職業特性問題。
除了勞基法的工時保障之外，如果衛生署也能依各醫療院所的業務量訂定人員配置標準，未依規定達到標準人員編制者，將不足額人數換算薪資額扣減健保給付，應更能促使醫院招聘足夠的醫護人員。在這種制度下，院方若失去緊縮人員編制的誘因，應可改善人力不足之沉疴。總之，在勞委會和衛生署依法雙重監督下，相信可同時保障醫護及病患的權益。
(2) 積極推動以家戶總所得為計費基礎的健保體制
每當政府宣布調漲健保費，總會引起社會一陣撻伐。可是隨著醫療成本提高，健保局在保費收入未能有效同步增長的情況下，虧損連連。這些年來健保局轉而壓抑對醫界的健保給付。面對這種量入為出的健保總額制度，醫療院所把健保收入銳減的損失轉嫁到醫護人員的薪資及工時上，引起怨聲載道。其實大家所詬病的血汗醫院，本質上並非黑心醫院。如果醫院能獲得足夠的健保給付，相信經營高層理應不致於緊縮編制，虧待自己的工作同仁。何況過勞的工作環境容易發生醫療疏失，若非出於無奈，院方不會殺雞取卵，犯了管理大忌。
目前健保所遭遇的主要難題，應是在於收入而非支出。的確，支出的部份，只要做好有效控管，合理分配醫療資源，杜絕浪費，即可妥善解決爭議。收入的部份，則因涉及由誰買單的難題而變得複雜。其中最大的爭議是公平性問題，有人認為應濟弱扶傾才符合社會正義。相反的，也有人認為恣意劫富濟貧並不公平。正因如此，政府當局原先規劃提出的以家戶總所得為計費基礎的健保改革方案，因爭議過大未能實施，只好折衷改採替代方案，將健保費收入除課徵一般保險費外，另就源扣繳2%補充保險費，範圍涵蓋租金收入、股利、利息所得、高額獎金、兼職所得及執行業務收入等六項。可是即便有了替代方案，也因執行困難而一延再延，至今尚未實施。
其實欲徹底解決健保收入問題，政策方向上應積極推動以家戶總所得為計費基礎的健保體制。依目前M型社會結構，多課富人健保費才有穩定收入並能壓低社會大眾的反彈。經濟學家Ragnar Nurkse曾提出貧窮惡性循環理論(vicious circle of poverty)，經濟落後的國家，因平均國民所得過低，無法累積儲蓄，轉為投資資金，經濟規模無法擴大，國民所得自然不會增加，因此陷入貧窮的惡性循環，使國家長期處於貧困泥沼。其解決方法是先讓社會財富分配不均，透過租稅減免或獎勵投資等方式，促使一部分人的所得提高，以便增加儲蓄，累積資金轉為投資，進而帶動經濟成長。戰後許多開發中國家發展經濟，大多循這種模式突破瓶頸，邁向經濟起飛。當年台灣也不例外，我們以進口替代及出口導向作為經濟發展的主要方向，壓低勞工、農民及其他受薪階級的所得，以低廉的勞工成本與農產原料，從事農產及輕工業加工外銷，同時成立加工出口區，以租稅減免及廉價土地勞工吸引外資投入，雙管齊下賺取外匯。先讓工商業界人士富起來，有了資本家累積儲蓄轉投資，再帶動經濟快速成長。因此所謂的台灣經濟奇蹟，雖言政府的領導及工商業界的努力功不可沒，其實這個成果也是廣大的工農同胞及其他受薪階級犧牲奉獻所換來的。
因此以家戶總所得作為繳交健保費的計算基礎，讓富者多繳些健保費，並不算是劫富濟貧，而是回饋。何況很多財團或大企業，都是政府在那個年代的獎勵扶持下而壯大成今天的規模。另外，我們的社會裡，從政府推動的土地重劃或都市更新政策中獲得厚利者，甚或藉由投資房地產致富者亦不在少數。政府以土地漲價歸公的理念，適度加徵其健保費應符合社會公平正義。從這個角度來看，可把以家戶總所得為計費基礎的健保體制視為社會財富重分配的一部分，政策上有其縮短貧富差距的正當性。也許有些人會擔憂加收富人的健保費會引起社會仇富疑慮，導致資金外流。然而就經濟學角度在商言商，企業或財團不會因多繳一些稅或健保費而出走海外。出走的關鍵因素應是投資環境是否令人滿意。如果無投資利益，即便是免稅免健保費也攔不住資金出走。所以政府當局不須瞻前顧後，怯於推動合乎社會正義的健保政策。健保局擁有充足的資金後，便能跳脫財務黑洞的泥沼，專注於健保資源的合理分配，重新規劃一套符合醫界現實需求的健保總額制度，毋須因資金捉襟見肘而在浮動點值的精算及固定點值的藥價上和醫療院所錙銖必較。醫院有能力改善醫療人員的待遇及招足人力以減輕負荷，大家自然也會勝任愉快。
五大政策搭建醫護保護傘
有了勞基法和人員編制稽核的健保給付規範，配合實施以家戶總所得為計費基礎的健保體制，應可撐起半面保護傘。若再加上筆者日前在[如何解決醫界急重症科當前困境]一文中提過推動強制性醫療責任保險制度、設立重症醫療疏失的療養中心以及加速立法醫療疏失除罪化等三個政策方向，也許可為醫護人員搭建較完整的保護傘，讓大家安心堅守崗位，營造溫馨的醫病關係。至於如何早日達成目標，則有賴醫界前輩們站出來帶領我們，以建設性討論取代批判，同心協力透過團體力量，敦請政府當局去實踐。
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結語：
五大政策搭建醫護保護傘：
1. 勞基法和人員編制稽核的健保給付規範
2. 實施以家戶總所得為計費基礎的健保體制
3. 推動強制性醫療責任保險制度
4. 設立重症醫療疏失的療養中心
5. 加速立法醫療疏失除罪化
