台灣醫療崩壞的原因

台灣醫療崩壞的原因：

1. 醫療浪費：健保卡等於無限卡；
2. 醫院托拉斯化〔大者恆大〕；
3. 醫療糾紛泛濫，以刑逼民；
4. 衛生署踐踏醫療勞動人權；
5. 衛生署官員無能。



http://youtu.be/FH2IMOxUw4M

醫學生畢業後，為什麼要留在台灣？

醫學生畢業後，為什麼要留在台灣？

◎ 作者：林錦鴻

總體的醫療人力可能不短缺，但是在重要的醫療，如四大科和護理人​力，卻呈現了一個缺口，這個缺口可能在短暫時無法補全，而且在未​來會有更嚴重 的四大科醫師的流失，不能以道德，法律或強制命令來​解決的時候，醫界的人要如何解決這個問題，期待在未來五到十年中​有可以應急的方案，也可以 在未來解決的醫療斷層的問題，這才是我​們要想的問題。

以一個健康經濟的學者的觀點，要有什麼樣的未來，就需要如何投資​，現在四大科和護理人力的缺口，是過去低度投資所造成，可以說是​整個健保的資 源錯置的問題，加上健保在藥品費用上，開放了許多的​新藥，抗癌標把藥品(藥品支付是不打折，因為在實施了總額，健保​局再也不須要去管控藥品的 支付，而有了這種道德違失，在藥品品項​的開放上，不用去得罪藥商，做個好人)，而這種情況，就會嚴重的​侵犯醫師費和護理費用(按點數和總額多 寡打折)。

以健保體制內的價格調整(提高四大科的支付點數)，可能無法改善​現行的問題，大部份的支付調整，會 pooling 到醫院，而無法實際改善四大科和護理人員的薪資，資方也沒有誘因​是改善重要醫療科別，工作環境和條件。而且前段的問題，也還沒解​決，在健保負債愈來愈 嚴重，經費緊縮的情況下，醫護費用的點數不​可能大幅提高，情況會愈來愈糟，也就是每點可能只能付七成，六成​...。

如果採取以薪資補貼的方式，也就是在重要的醫療缺乏的地區，所在​的醫院，保障醫師薪資的收入，也就是用補助的方式，貼補當地急診​和四大科醫 師，讓醫師能到醫療不足的地方服務，而不用擔心市場和​收入的問題，讓偏遠地區能快速的解決醫護不足的問題。這種政策，​一方面能刺激四大科和急 診醫師的市場，讓更多的醫學生願意投入這​類的科別。

同時間，讓受雇的醫師(包括主治醫師，這是很重要的，因為只有改​善住院醫師和實習醫師)，現今婦產科的主治醫師，那一個人不是值​第一線的，連 續3-4天的持續工作，比R可能更辛苦，無法解決在​各分科的市場上差異，讓四大科醫師的工作風險和壓力減少，這樣的​情況，可能會讓四大科醫療 的供應，大幅減少，但是在長遠上來說，​當工作環境改善後，能讓更多的醫師回流，這時候重要醫療 (四大科)供應有機會的改善。

不要再試二代健保，任何 Fund Raising 的方式，都不能改善未來的醫療環境，只是一代健保破產，政府承接​所有債務，二代嗎也維持幾年，未來還是一樣的老路。這個問題在當​年勞保已經發生了一次 了。

再來要做的是建立台灣自己的公醫制度，未來醫療保險將分為商業自​願的保險，和政府主持的公醫體制，可以用特別稅的方式，征及費用​，可能限制醫 療的供給量，來限制醫療業務的無限成長，某些不急的​，或非重要的疾病，可能要等很長的一段時間，才能獲得醫療的服務​。當然你可以去保商業的保 險，你可以很快的在非公醫體系下的醫院​中，得到快速的醫療。

現行的方案，我會建議四大科+急診，為公醫系統，而其它的科別為​商業醫療保險，這樣子可以快速的扭轉醫療供應的架構，非四大科的​病人會大幅減 少，而醫學生在選科時會考慮市場供需的問題，而四大​科的醫師，受到公醫制度補貼的支持，能不用擔心未來的出路。否則​現行的強制分科，是沒效 的，小科的R(0), R(-1) 的問題，永遠存在，未來的醫學生畢業，可能考慮出國受 R 的訓練，記住人才是國際化，未來的中國，日本，和美國的受訓機會​和工作收入，可能比台灣好，醫學生畢業後，為什麼要留在台灣。

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作者：林錦鴻 George Linn

婦科醫師，企管博士，大學教師
花蓮慈濟醫院婦產科主治醫師
慈濟大學醫學系婦產學科助理教授
慈濟技術學院醫務管理系合聘助理教授

又是醫學教育的錯嗎？

又是醫學教育的錯嗎？

◎ 作者：阿蒙

當「血汗醫護、四大皆空、人才外移、醫療糾紛」這些問題的媒體曝光度逐漸提高，護士們上電視接受政論節目訪談的時候，或許大家心中會升起一點希望，期待社會輿論能夠逐漸開始檢討我們的醫療體制問題。

當這些消息又和醫學美容或醫療糾紛的新聞前後連結，成為「平衡報導」之後，一種陳腐的聲音又出現了：醫學「教育」出了問題，醫師的「價值觀」出了問題，不願意救命，醫術不精，才會整天被告。

許多人都忽視了「媒體」正是最大又最有影響力的「教育機關」，它比全部的學校或社會團體或者醫師們苦口婆心說破嘴的效果加起來還大，大到無法估計。醫學美容和醫療糾紛不斷增加，確實是事實，這類的新聞具有相當大的吸引力，它將醫療「平凡化」或「除魅化」─ 醫師也會不見得在救命，醫師也會被告。

但是，誰可以以此聲稱現代醫師醫術不精？誰可以以此聲稱現代醫師沒有醫德？這是不是部分人的觀感所聲稱的「社會觀感」，進而導致普遍流行的觀感？我們是否把媒體教育的現象，當成了真實世界？人以為自己在理性的看電視，事實上已經被電視機給吸收了。

台灣醫師本來就不是神，造神本來就是不對的，但是台灣醫師是人，不是賤人。

那麼，真的是醫學教育的錯嗎？

我很好奇，社會上有什麼東西和「教育」或「價值觀」沒有關係。沒錯，教育可以提倡倫理，法律可以處理道德，但是我們有沒有真正的「面對問題」？在人云亦云之前，我們能不能花更多的時間和心力，拋開太多的情緒影響，理智的好好看清他們的樣子，以及我們自己的樣子？

我們不該再催眠自己，這些就是「亂象」，習慣就好，我們更要努力的看清現象。立委知道要幫少數特權份子關說病床，卻不知道要幫「全部人」關說，要幫所有的病人和所有的醫護人員關說。我們不能跟他們一樣，再繼續獨善己身，也不能鄉愿的相信政府將會改善。我們長期欠缺社會批判的思考工具，以及社會參予的觀念與具體途徑，我們必須要不斷並且持續的發出的聲音，做出行動，形成穩定又言之有物的力量，逐漸改變社會，不只是點放式的小社論，這對於體制來說無關痛癢。

在改革的路上，有理論家，演說家，和實踐家，這些人永遠在思考和努力。我們要持續讓火燄燃燒下去。

醫療刑責明確化公聽會：醫界如何殺出重圍

醫療刑責明確化公聽會：醫界如何殺出重圍 (陳郁安)

 

陳郁安寫於 2012年6月21日

法務部將於7/6舉辦「醫療行為是否除罪化或過失責任應否嚴格化」公聽會。醫療刑責明確化修法議題影響往後醫病關係深遠。如何迎擊公聽會上可能遭遇的反對聲浪，在此分享一些個人淺見供大家參考。

突破「法律之前人人平等」的防線
「法律之前人人平等」是普世價值。反醫療刑責明確化陣營往往祭出這塊神主牌視為最堅強的防線。克勞塞維茲於『戰爭論』中提出，在戰場上應集結主力在決定點上。我們唯有突破這道固若金湯的馬其諾防線，才能殺出仇醫重圍。反明確化陣營認為，醫療疏失若可除罪，那麼其他行業如職業司機，開車肇事是否亦可比照除罪？照此延伸下去豈不天下大亂？因此，若立法讓醫療人員除罪，在法理上有違反個案立法禁止原則之嫌。乍聽之下，言之成理。然而，這種論述在邏輯推論的前提仍有程度上之差異性。職業司機只要遵守交通規則，注意行車安全，即可免除絕大部分的肇事因素，乃常人所能及的職業行為。反觀醫療行為錯綜複雜且具不確定性，其困難程度遠高於行車駕駛。所以醫療行為有其特殊性，不該以一般刑責來規範。

打破法界歸咎醫師是加害者的迷思
病患到醫院就診即意味著其身體已有病痛，不能因就醫前已存在的傷害，在醫療結果未如預期之下，就視醫師為原加害者。這種過度簡化的因果關係，在邏輯上是站不住腳的。法官常以結果論罪，要求醫師概括承受病患就醫前後所有傷害的責任，這是我們醫界無法承受的痛。試問，消防員進入火場搶救受困民眾，若獲救民眾身體有所損傷或不幸罹難。則依上述邏輯，傷亡民眾或其家屬是否也可質疑救災疏失而認定消防員為加害者，要求其負刑責及民事賠償責任？照此延伸下去豈不也是天下大亂？所以我們應耐心說服反明確化陣營，以消弭這種差別待遇的仇醫情結。

祛除悲情效應 回歸公理是非
法界人士的人生經歷中，多曾扮演過病患角色，卻少有從醫經驗。所以遇有醫療糾紛時，有些法官常不自覺對病方釋出較多同理心。相信公聽會的其他與會人士也多少會有同情弱者情結，因此醫界一開始就處於不利的挨打地位。針對這個困境，我們應設法營造情境，讓反對陣營也能設身處地思考醫療人員的難為。畢竟醫護不是神仙或聖人而永不犯錯，尤其在高壓過勞的艱辛工作環境下，其負荷能力有其極限。我方與會代表可多描繪醫界現實悲慘生態，以爭取和病方同屬弱勢的平等立足點。唯有站在情、理、法不失衡的溝通平台上，正反雙方才可理性論斷公道是非。

援引判例是向法界訴求的最佳武器
法界人士向來喜歡依法論法，判例經常是其作判決的參考指標。針對醫療刑責明確化議題，希望與會醫界先進們能以援引判例的模式，列舉各國現行醫療法規，以驗證我們訴求的合理性。綜觀鄰近各國，大多規定醫療人員只有嚴重不負責任或重大過失，而造成病患死亡或嚴重傷害者，才須負刑事責任(這就是多數在推動的醫療刑責明確化!)。至於各國相關法規細節，則有勞精通醫療法的朋友踴躍提供給與會代表參考。以援引判例的方式提出訴求，應較能為法界人士所接受。

理性訴求取代抨擊謾罵
法務部這次邀請法界、醫界、學界及民間團體代表與會，相信參與討論的各代表都是學有專精的社會菁英。民粹式的批判謾罵只會造成反感，無助於問題的溝通解決。唯有訴諸於具學理基礎的論述以及邏輯條理式分析，讓大眾了解醫療刑責明確化對醫病關係的重要性，以及有效留住急重症科醫護的急迫性，方能引起各界的認同，轉而支持醫界的訴求。


作者：陳郁安 (2012.06.21)
來源：http://on.fb.me/MmAWui

醫療大崩壞前夕，如何力挽狂瀾？

醫療大崩壞前夕，如何力挽狂瀾？

 

錢建文寫於 2012年6月19日

“台灣大崩壞”，醫療大崩盤！
        不久前由天下文化替楊志良前署長出了一本書：「台灣大崩壞」，書中以二代健保修法過程為例，提到台灣的許多問題都源於政治問題。這個觀點和許多關心台灣公眾事務的人士不謀而合，包括現任內政部長李鴻源也曾經在公開演講時如此表示。台灣在面臨大崩壞的同時，在醫療產業中工作的朋友們，應該也深刻的感受到我們也正處於”醫療大崩盤”的前夕。被”前”台大外科洪浩雲總醫師稱為”醫療生態走山”的台灣醫療問題，很多同業也同樣認為是源於”政治”問題。面對如同”溫水煮青蛙”情境下的多年沉苛，醫療面臨崩盤的原因到底是什麼？我們還有機會挽救嗎？

“笨蛋，問題在醫院”？
2012/6/7，楊前署長在中國時報投書：「笨蛋，問題在醫院」(註一)；闡述他一向的邏輯：因為醫院把盈餘拿去做”軍備競賽”，因此才會造成”血汗醫院”。隔一天後(2012/6/8)，筆名”章貢”的北市醫師在同樣的媒體上回應：「問題不在醫院，在院長」(註二)。他的邏輯是：因為院長的薪水與醫院最高薪醫師有連動關係，因此心態上只願意發展強勢科別，造成四大皆空。
      原因真的是這樣嗎？或許馬偕醫院施壽全副院長的文章︰「醫療人員悄悄出走之後」（中國時報，2012/5/5）(註三) ，提供了比較深刻的視野。施副院長寫道：「從前，醫院組織的確有雇主與員工之分，但自實施全民健保後，八成以上收入都來自健保的絕大多數醫院，組織形式上固然沒變，但政府已實質成了唯一資方，其他人則都是勞方。」『勞方「工頭」從資方領錢… 指責工頭勢利苛薄公平嗎？真正癥結其實是資方給的錢不夠分配。』
筆者認同楊前署長批判政治的部份，也認同施副院長提出來的”工頭理論”，即：血汗健保才是血汗醫院的根源！蘋果日報於2012/5/15登出筆者文章：「重整醫療生物鏈」(註四)，描述醫療生物鏈如下：”財團、人民、立委、政府、醫院、勞工”。我也提出解決醫療困境的方法：”咬回去！”

“健保實踐了社會的公平正義”？
        這個標題是引用楊前署長在「台灣大崩壞」書中的標題，此書另外一個標題是：「右派政府中的左派政策」，楊前署長認為，台灣的全民健保是實踐社會公義的左派政策。但是健保真的實踐了社會的公平正義嗎？健保真的是左派政策嗎？健保的問題，其實在監察委員黃煌雄歷時一年半調查後完成的「我國全民健康保險總體檢」調查報告中，已經說的很清楚了。建議讀者可以去網站上下載八百多頁的全文來閱讀(註五)。筆者認為對於在健保制度下的”血汗勞工”與擔任”代罪羔羊”的”工頭”而言，健保不但充滿了不公不義，也充滿了資本主義制度中剝削勞工的右派壓迫。醫療產業血汗勞工權益被剝削，一方面是因為缺乏相關法律保障(如衛生署阻擋勞委會將醫師納入勞基法)，或雖有保障卻消極不作為(如各地方政府勞動局對醫院護理師的勞動檢查淪於形式)，更重要的是，醫療產業從業人員本身對勞動意識的缺乏，與漠視對自身與他人的基本人權的維護。

正向思考，才能避免”血汗醫院”的宿命？
筆者聽過很多醫院管理階層的說法，認為在如此社會氛圍與健保制度下，要多強化員工”正向思考”的能力，才能吸引到畢業學生的投入，不要如同”唯恐天下不亂”的媒體一樣”隨風起舞”，那正是造成醫院護理人力荒的原因。這種說法筆者不但非常不認同，反而認為這種把問題隱藏起來，不斷與不義制度妥協的作法，才是造成今日醫療界問題越來嚴重的原因。筆者日前接受遠見雜誌健康醫藥記者訪問時，記者問說：「為何這一兩年問題會”突然”這麼嚴重？」我說其實問題已經十幾年了，但是由於醫院的”困境”而不敢把問題凸顯出來：因為怕因此會被貼上”血汗醫院”的標籤，雖然那些問題其實是台灣普遍的現象。
在數週前我也曾與院長級兒科前輩醫師聊天，他一方面很憂心醫護爭取勞動權益與工時，另一方面聽到我主張要團結起來一起向血汗健保抗爭時，他卻不斷表示：「沒有用的」、「沒有效的」。一方面表現了”習來的無助”這種”弱勢族群”的”正常”現象，另一方面也顯示出我們都亟須擁有賴和醫師詩人所說的：”勇者當為義奮鬥”的戰鬥精神。

如何才能讓政府正視根本原因？
一般社會大眾只會注意”表面現象”，政府若只處理”表面原因”去應付媒體輿論與社會大眾，就不能根本解決問題。要如何讓政府正視並努力改革”血汗健保”此一”根本原因”？筆者的看法是：第一、要先把問題充分展現在人民面前，讓人民感受到問題的嚴重性。這一點在今年已經很有成果，甚至觀察最近的媒體輿論，已經逐漸由”嗜血媒體”喜愛報導的”血汗醫院”，轉移到”血汗健保”的制度探討，這點是非常有意義的方向。第二、要爭取勞動基本人權，其中最重要者有二：法定護病比與住院醫師工時限制。因為在勞動人權方面，醫護過勞影響更大的是會危害病人安全。爭取這兩點可以得到社會認同(我們不是為了自己的利益在爭取)，並且團結醫療界(除了”醫療生物鏈”最上層的消費者之外，其實大家都有共同的利益，都可以結盟)，最後目標是達成健保支付制度的改革。這方面的論述可以參考筆者在2012/5/9登在自由時報的投書：「請教這位醫品病安專家」(註六，投稿時筆者原本的題目為”醫病過勞，病安不保”)。當天同時登出的另一篇文章也很值得參考：「我是院長 我贊成醫師納入勞基法」(嘉義陽明醫院院長謝景祥)(註七)。而有關勞基法的問題，現任兒科醫學會秘書長李秉穎教授在1999/8/15時，就已經在他的網頁上有精采的文章了︰「 醫師與勞基法關係的三選一」(註八)。

籌劃中的”醫療勞動正義與病人安全促進聯盟”
        面對崩盤中的醫療，有人選擇離去，並且主張就讓”無知鄉民”去自行去承擔”歷史共業”吧；有人依舊持續不問世事，認為”生命自己會找到出口”；也有人認為再怎麼努力也是惘然的，大家都要認命，更要繼續”燃燒自己，照亮別人”。但是就如同過去人類歷史的改變一樣，總會有一群”傻瓜”不甘心，想要做一些努力來改變現況，期望還能夠及時挽回台灣醫療大崩毀。因此透過臉書的討論與串聯，一些醫護朋友們成立了”醫勞盟”。聯盟的相關資訊可以到網站查詢(註九)。歡迎兒科醫療界朋友們一同來臉書討論，最好能進一步實際參與合作，至少請給醫療界支持與鼓勵！

“醫勞盟”基本資料如下：

名稱：台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟〔醫勞盟〕
Taiwan Medical Alliance for Labor Justice and Patient Safety〔TMAL〕
電郵： tmalabor@gmail.com (歡迎投稿)
臉書： facebook.com/TMAL119
訂閱：http://goo.gl/KcO2N
宣傳海報：http://goo.gl/i0NWZ

醫勞盟的願景、宗旨、目標
願景
捍衛醫療人員之勞動人權（labor rights）、維護醫療正義（medical justice）
確保病人安全（patient safety）、促進全民健康（health promotion）
宗旨
聯合台灣醫護及所有醫療從業人員，捍衛醫療專業、榮譽、尊嚴、勞動安全與基本人權
防止不當的醫療健保制度與法制環境損害醫護與病患雙方的生命與健康
解決台灣醫療制度崩潰的危機，維護台灣醫療品質，促進病人安全
目標
改善醫療勞動勞動條件，如合理工時、合理報酬、合理僱用、職災保障等勞動基本人權
確保合理健保給付
醫療刑責明確化
減少醫療訴訟氾濫
終止醫療人員遭受暴力事件

“永續建保，人人有責”
黃煌雄監察委員在健保總體檢報告中提到，健保問題最重要的解決策略，就是全體國民要一起來承擔這個責任。身為醫療界的一員，如何具體落實自己的責任？個人的看法如下：
一、成立醫療產業相關”工會”組織。工會與公會差別很大，法律賦予後者真正的權力很有限，主要的僅有核發執照的權限。但是工會法賦予工會的法律保障就多很多了，包括”勞動三權”中的”協商權”。健保制度中最關鍵的”費協會”，開會時各方角力健保給付，其實靠醫界管理者的參與事實證明是無效的，若能以醫療勞工團體身分參與此種”社會協商”，才會更有力量。今年在護師節當日已經成立了台灣第一個護理師產業工會，筆者也代表醫勞盟在成立大會上致詞(註十)，也衷心期待台灣的醫療界可以因此進入一個新的紀元！
二、 台灣醫師公會全聯會與各專科、次專科醫學會，也可以由繼續教育的方式，教育會員有關”勞基法”、”工會法”、”勞動人權”等相關議題，提升會員參與健保議題協商時的知識與技能，並且藉由”永續健保人人有責”的概念宣導，加強全體醫師的社會參與度。
三、關心醫療團隊成員是教學醫院醫師教師的必備身教。當護理師在醫院工作條件不符合勞基法的情況下，當住院醫師在長時間上班的過勞體制內，請問身為教師的我們若對此種不合理的狀況不聞不問，甚至是此種制度的共同推手，我們還有立場教導學生對病人要具備同理心嗎？若身為醫療團隊領導者，卻對團隊成員所受到的不合理待遇不曾奮鬥過，當四大皆空、醫療崩毀之後，我們的個人成就還會剩下多大的價值？

我還沒有放棄，雖然身為醫院中階主管的我，日子過的還可以，但是我還是要為了我的女兒著想︰希望十多年以後，她們在台灣生產時，還有婦產科與兒科醫師。請和我一樣沒有放棄希望的兒科朋友們，大家一起來奮鬥吧！

附註：
註一：http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012060700495.html
註二：http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012060800456.html
註三：http://money.chinatimes.com/news/news-content.aspx?id=20120505000886&cid=1206
註四：http://appledaily.com.tw/appledaily/article/forum/20120515/34229566
註五： http://www.tma.tw/nhi2/files/%E6%88%91%E5%9C%8B%E5%85%A8%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E7%B8%BD%E9%AB%94%E6%AA%A2.pdf
註六：http://www.libertytimes.com.tw/2012/new/may/9/today-o7.htm
註七：http://www.libertytimes.com.tw/2012/new/may/9/today-o6.htm
註八：http://olddoc.tmu.edu.tw/pinging/comment/co002.htm
註九：http://tmal119.blogspot.com/
註十：http://tmal119.blogspot.com/search/label/%E9%8C%A2%E5%BB%BA%E6%96%87

醫界當權者多為資方且握有評鑑生死大權

醫界當權者多為資方且握有評鑑生死大權

◎ 作者：北部某醫學中心醫師 ／ 2012-6-17

說真的看透了醫界當權者多為資方甚至掌管評鑑等生死大權.身為勞方的大醫院小醫師只有一再忍受來自血汗健保的壓力與種種不合理之事

一個工作環境留不留得住人,需要考量到許多因素,薪資結構是否健全和穩定?工作負擔和壓力是否不斷增加?上下和左右的溝通管道是否通暢無礙?加上同事間的合作模式和默契,研究寫作論文的要求,教學工作的分配和督導,病患投訴或告訴的後援,健保給付的限制,人身安全的保障...一切一切都影響著人員的去留!

而面對醫療評鑑的逼迫和要求,財團醫院在保衛健保點值的壓力下一再用種種方法壓迫施壓基層護理師與醫師.除了已經沉重的臨床工作還有被要求下班後留下來幫醫院造假.完成越來越多的憑鑑文書工作.被要求利用自己下班時間來累積上課時數..甚至空降許多有教職的外來醫師.誰沒妻小家人誰是鐵打的身子?這樣的環境早就不是僅是低薪所能解釋的離職潮流!身為評鑑的委員會不知道嘛?是視而不見?因為委員所處的醫院也是要被這樣搞過才能維持所謂的醫學中心的地位!!所以有誰能揭露這荒謬又天大的謊言?答案是很清楚的!

對於病患投訴或醫療糾紛.資方(院方)一向給人息事寧人甚至會不顧情面在眾人面前數落你的不是.強調是下屬態度問題造成.扣上醫德大帽.以本人為例只是因為無法立刻診斷出臨床症狀初期不明顯的腹部外科急症….最後病患不幸死亡.因此我被控醫療過失致死.但我從未蠻怨病患及家屬畢竟家人的驟逝帶來傷痛. 雖然幸運獲不起訴.但從此完全執行防衛性醫療.最恨的是身為院方高層落井下石.不顧下屬當時身體不適.其事後諸葛的嘴臉令人痛恨與徹底心寒與痛心.這就是財團醫院對基層醫師一向的態度.為的只是維持資方與院方的名譽罷了!

越來越多的醫師被起訴.越來越高的賠償.種種發生的事只是讓在台的醫師心寒.再也不會因為預後較好而建議病患開刀..醫師的尊嚴被不明究理的媒體偏剖報導踐踏.在民代頤指氣使的囂張言語汙衊!被一心想維護自身利益的高層指責…. 救命的成就感消失了.換來的事莫名的恐懼與一再引忍的憤怒!所以本人已經認真考慮舉家離開這理盲濫情仇醫的地方!即使需要進修外文重作幾年住院醫師也再所不惜.因為我不知那天天價賠償找上我!因為不知那天因壓力而倒下或失控!

台灣社會病了而且病得不清.濫訴濫告.無良媒體與好作秀的民代政客逼使第一線的醫護出走而補上最後一刀的就是以刑逼民以及履創新高的天價賠償！

支持醫療過失除罪化及過失標準的明確化

支持醫療過失除罪化及過失標準的明確化

◎ 作者：褚晏彰 醫師／林口長庚醫院 眼科

壹、 高風險的科別沒人要做

醫療糾紛一旦產生，無論有無過失，可否歸責，醫療提供者面臨名聲的受損及民事刑事上的追訴，為避免遭受天價的求償而被迫採取防衛性消極性醫療。現今高風險的科別諸如外科、婦產科、小兒科、急診皆已面臨招收不到醫師的困境。

貳、 醫療費用上漲

縱使拋開法律面的問題，醫療糾紛的增加，對醫療體系直接的影響就是增加醫療成本。醫療人員必須付出更多時間及費用進行調解或訴訟，並極可能改變其行為模式，由積極轉向成保守防禦心態，增加額外檢查、轉診病情複雜病人以及增加複診的次數。雖然對接受醫療服務者可能更有保障，但相對的將付出更多社會成本。

參、 醫師疲於應訴

1. 醫界普遍認為醫療行為具有目的的正當性及高度的道德性及強制性，不應動輒以刑法加以懲罰，方符合刑法的謙抑性。刑法規定中最不公平的，業務過失罪本身已要求醫師為善良管理人的抽象輕過失，復因執行業務加重刑度；況且將醫療行為與職業駕駛肇事相提並論，不問其行為的目的，一體適用業務過失致死傷罪，令人無法想像。

2. 須知職業駕駛其行為注意義務僅只於遵守明確的交通規則，而醫事人員其注意義務則多如牛毛，況且無明確的準則可適用，只好任他人以後見之明予以挑剔，如此截然不同的注意義務標準或曰可保障病患的就醫權利，事實上根本陳義過高，空具理想，徒使醫療糾紛無限上綱，使有志者望之卻步。

肆、 身為醫師的困境

1. 醫療有其複雜性。例如早期癌症症狀不明顯所以不易被診斷，不能動輒論以誤診！何況疾病的診斷，除了醫療人員自身的經驗外，檢查設備是否完善，健保是否支付昂貴的檢查費用都是影響診斷率的因素。即使檢查出癌症，接下來面對是各種不同治療方法，也不能以事後效果不加回推當初治療決定有過失。

2. 任何對人體的侵入性處置皆有或多或少的風險，風險的發生很多是無法預防發生的，同樣的藥物或治療方法實施在不同人的身上可能產生截然不同的反應。任何醫療事故都要考量個體的特殊性，況且醫學知識無法把所有的變數都加以考量，也無法把每一種方法都拿來試驗。所以很多時候醫學上的因果關係是不容易確定的，是推測的，沒有實際證據或者是眾說紛紜的。

3. 醫師時常必須在很短的時間內做出許多重大決定，例如急救病患時，遇到困難插管時，是否要繼續嘗試或是採用其他更具侵入性處置皆繫於急救者的經驗與一念之間，又如手術時一旦發現組織沾黏，界限不明的情形，繼續進行手術誤傷其他組織器官的風險大增，是否改變手術方法當下須立刻決定，而刑法上的過失通常有足夠時間下的應注意而未注意，有本質上差異。諸如此類急迫之醫療決定，涉及各種風險的綜合評估，有實際上無法注意的可能，且每個人的處置可能有不同考量。因此司法上對此類過失的認定，不能與偵查犯罪相提並論，不能以偵查犯罪的角度對於是否有醫療瑕疵加以論斷。

伍、 醫師也是人，人不可能不犯錯，莫忘了刑法是處罰的最後手段性。

醫療行為一個不能否認的現實，就是人永遠可能犯錯。犯錯普遍出現在各行各業，郵差可能送錯信，銀行行員可能發生錯帳，警察可能抓錯嫌疑人，法官可能誤認事實做出錯誤判決，同理醫療人員也會犯錯。其中差別在於醫療人員的錯誤比其他行業的人較高機會造成人員傷亡，而且大多情況難以補救。因此醫療人員任何錯誤會被民眾、媒體放大解讀，復加司法上的追訴。然而錯誤只能盡量減少，卻無法完全避免，因為犯錯是人們的天性。司法單用業務過失罪來追訴醫療人員的犯錯對醫療人員不但不公平，有歧視特定職業違憲之嫌，更打擊醫療人員士氣，畢竟醫療行為存在目的上的公益性，應該是
國家政策上鼓勵而非嚴懲。

陸、 刑法第二十一條，二十二條，二十四條形同具文

1. 刑法第二十一條規定：「依法令之行為，不罰」，同法第二十二條規定：「業務上之正當行為，不罰」，第二十四條更規定：「因避免他人生命、身體、自由、財產之緊急危難而出於不得已之行為，不罰」，因此，醫療行為理應受刑法第二十一、二十二及二十四條的保障，不受刑法第二八四及二七六條的追訴，否則，一方面要醫事人員救治病人，另一方面又要他們為無法完全避免的疏失負起刑責，則醫師法、醫療法及刑法就有兩面夾殺，迫害醫事人員的嫌疑。

2. 憲法有所謂平等原則，其精神在於不同的事物應為不同的對待。醫療行為的目的與職業駕駛肇事完全性質不同，竟同依刑法第二八四及二七六條的追訴，是為不同事物性質給予相同對待，有違憲法平等原則之虞。

柒、 醫療過失與一般過失有其本質上之差異

1. 一般過失是法律已明白告訴你這樣的規範，過失在於行為人本身應注意能注意而不注意，行為本身的不法標準相當明確，具有一般識別能力的人都能判斷。

2. 而醫療行為主要依法令，業務上正當之行為，或承諾，或緊急避難來阻卻違法，過當的緊急避難得減輕或免除其刑。亦即行為本身是正當的，但這個正當性是有界限的，一旦逾越此一界限就成立過失傷害，一旦未達這個界限則成立過失不作為。界限的問題容詳述於後。先就緊急避難的法理而言，醫療錯誤或過失，應該是被減輕的，現行法的業務過失致死傷罪，卻反而是加重處罰，分則規定牴觸總則規定。

捌、 醫療行為本於專業裁量，不宜依事後法院見解取代

1. 醫療行為多數認為類似於委任契約，特色在於報酬不以目標的達成為對價，只要受任人盡其能力即可。受任人本於專業的判斷，其專業裁量應給予較大的空間，不宜依事後見解取代，而逕以為過失，行政法上亦有”判斷餘地”的概念，非行政法院審查範圍。

2. 試想，倘若法官交保嫌犯後，嫌犯再犯，是否能對法官的專業判斷論以過失，再者，倘若律師訴訟時訴訟策略錯誤或遺漏證據未提出，是否可由律師公會加以鑑定有過失否，並請求損害賠償。法界多以見解不同或審級保障不視其為過失，鮮少有被刑法業務過失致死傷論處(即便江國慶先生一案)，然法界人士是否能以同理心看待其他專業判斷？以現今的醫療生態及就醫可近性，要尋求第二意見並非難事，況且要接受甚麼治療，要在哪裡接受，病患皆有充分的選擇權。一旦決定，自然應當承擔其決定之風險，如同司法審判三審定讞，審判中律師的選擇，訴訟的策略，都有風險的存在，原告或被告最後仍要概括承受。是以對專業人事的判斷處置以過失論，實有其理論上的誤謬。

玖、 醫療過失現實操作上標準因人而異，令人無所適從，違反罪刑法定原則

1. 法院的標準有賴雙方提出主張及鑑定報告，是一種事後的標準，將造成法院決定責任上的不確定性。過失的標準通常尋求醫學專家的鑑定。常令人詬病如下：
一、參與鑑定者畢竟只有少數，是否能充分代表現今醫療方式的共識不無可疑之處
二、標準是浮動的及不斷改變的，因鑑定人而易。這與法院審級見解差異相同。
三、鑑定的問題未必是最重要問題，檢察官也無從判斷，各說各話。
四、對醫療意外用後見之明來指責批判醫事人員是不盡公平的刻薄。因為後見之明已經知道結果，其意見已不客觀。難以期望雙方皆能接受鑑定的內容。
五、過失標準雖指當時的普遍醫療水準，但因現多數醫療鑑定多委託醫學中心，所以過失標準變成醫療最高標準。
六、鑑定報告不能拘束法官，法官可自由心證過失標準。

2. 醫療行為本身即具有相當不確定的風險，行為人是否能精確掌握如何才不過當、是否有期待可能性令人充滿疑惑。先予以阻卻違法，復加以設限決定過失成立。界限又模糊非醫療人員皆能明確判斷，此種懲罰方式實有違刑法上罪刑法定的明確性要求。

壹拾、 風險與過失其實是一體的兩面

1. 醫療意外對於法界與醫界最大無法跨越的鴻溝在於，醫界認為，如果有百分之一的併發症發生，通常是無法避免的，也就是無過失或者因果關係難以證明，「併發症」的意義只有極少數的情況下才意謂著過失的存在。

2. 醫療錯誤用的是inexperienced 經驗不足而非negligence，依法律的術語為不能注意而未注意。蓋醫學是經驗科學，醫學的進步其實就是在不斷的嘗試中求進步，況且絕大多數醫療人員都小心翼翼的避免錯誤的發生，併發症的存在使醫學有不斷前進的動力來降低他，併發症代表的不是負面的苛責，而是正向的檢討。

3. 倘法律人的心證是，這百分之一的併發症大多代表過失，是可以歸責的，為什麼發生在某人身上而不發生在他人，因果關係只是舉證上的困難與否，要盡一切可能的找出其因果關係。則這百分之一難以跨越的鴻溝，短時間內恐難消除。

壹拾壹、 支持醫療過失標準的明確化

1. 連中國大陸都不以刑法處罰醫療人員的情況下，我國如果仍用刑法處罰，顯然有悖於各國法理。如法務部仍堅持要把救人的醫師與職業駕駛肇事人平等對待，不願對過失醫療行為除罪化的話。那麼希望法務部與衛生署，能在醫療法中明定或授權制定醫療行為適用刑法業務過失致死傷罪的明確標準。

2. 以現行浮動標準及所有案件皆須送醫療鑑定的情況下，對病方而言稍有不滿即可興訟，對醫方而言疲於應訴，且鑑定一次動輒一、二年，其後尚可反覆爭執再次鑑定或再議，三級三審纏訟數年。如此漫長的訴訟過程對雙方都是折磨，重症科別醫師也會繼續流失。

3. 現行醫療鑑定因標準不一，醫方認為不客觀，病方認為醫醫相護，根本無法取信於社會大眾，徒傷司法的威信。法務部及衛生署應與各專科醫學會制定明確的過失標準(例如打錯針，術後遺留器械等)，讓檢察官可以依其確信直接依據過失標準起訴或不起訴，不必再徵詢醫審會的意見。

4. 醫審會的功能應限於事實的釐清，不應事後再提出治療上主觀的判斷或意見。這些考量應屬民法是否善盡善良管理人責任才要考慮的。

5. 制定明確的過失標準，讓醫療人員不會無所適從，才有可能讓第一線的醫療人員免除面對醫療意外的恐懼。重新回到醫療崗位。