評鑑並非萬靈丹
◎ 作者：方瑞雯醫師
面對護理工作內容繁重不合常理，常常超時又沒有確實勞基法保障。面對這許多導致護理人力嚴重缺乏的問題，衛生署曾提出醫療單位人力要符合怎樣怎樣的標準，最後總會加上一句『考慮將此標準納入醫院評鑑』。
醫院評鑑一直都被政府醫療單位、民間團體、甚至部分醫療界人士視作能夠保障醫療品質、甚至提升醫護勞動環境的良藥。然而在護理人員自身評估造成血汗過勞以 及惡質勞動環境的種種因素中，毫無疑問醫療評鑑是其中被反覆提出的一項。甚至連政府機關也不得不直視這個問題的嚴重性，而於近年來試圖減少評鑑項目。從二 零一三年開始將原有計49項醫院實地評鑑、訪查，精簡為22項，共計減少55%的項目。
台灣由衛生主管機關委託醫策會進行醫院評鑑改革規劃，自二零零七年開始正式全面施行新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑，同時依評鑑合格結果決定健保支付標 準。也就是說，執行同樣的醫療處置，依該醫療院所所得到評鑑結果不同，所得到的健保給付也不一樣。因此，在健保給付的直接誘因下，所有醫療院所無不竭盡全 力於醫院評鑑上爭取最好成績。
醫院評鑑依其結果有三年一評或是四年一評，受評時間依評鑑等級從數小時到數天，評鑑項目從人力、設施、醫療規範等等洋洋灑灑數十項。評鑑委員要怎麼樣在這 麼短時間內確認被評鑑對象實際狀況、而被評鑑醫療院所要如何讓評鑑委員承認自身的成績，成為異常複雜的攻防戰。
然而非常遺憾地，要在短時間內得知一處醫療院所三四年間的實際狀況，最常被使用的方法就是使用大量的統計報表或是各式紀錄，讓審查委員隨意抽查。即使醫策 會曾經公開表示評鑑不以書面資料為重，但想當然醫院方面絕不會因此膽敢冒著評鑑不過的危險爽快決定不要做書面報告。同時很現實地，要在極短時間內不靠書面 呈現大量資料終究是不可能的。或許評鑑委員並不想看製作精美的報告書，但臨時抽查數萬筆檢查報告中的某一筆、或者幾十種品質管理報告中的某月份某一種、或 者隨便翻開某某本病歷中護理評估的某一項，已經是醫院評鑑時必定上演的劇情。
而那些超級繁複的護理紀錄、繕寫清楚美麗的表格，無一不是花費醫護人員驚人時間與心力含辛茹苦製作出來的。有個非常著名的笑話，護理人員為了達成評鑑的高 度要求，必須放棄照護病人的時間，去書寫那些用來提升照護病人品質的病歷。一整天下來，護理人員花在寫病人狀態如何、計畫如何、實行結果評估等等的時間， 可能比真正待在病人身旁照護病人的時間少不了多少。明明是用以改善醫療品質、保障病人安全的種種方案，結果反而侵蝕掉護理人員的時間精力，進而導致醫療品 質下降、病人安全受損，真的是一件非常荒謬的事。
再來，評鑑的時間可能從幾小時到幾天。局限於評鑑時間過短，護理人力短缺的問題常常因此被忽視。數年之中，醫療院所往往僅有評鑑那星期、甚至評鑑那幾個小 時人力足以符合標準。為了合乎評鑑標準改變人員配置，以及評鑑後的大量離職潮時有所聞。這都是評鑑所無法察覺的重大問題。
而除了醫院評鑑之外，醫療院所其他多如牛毛的評鑑獲認證項目也很驚人。高齡友善醫院，無菸醫院，健康職場等等，或許當初設計認證單位立意良善，但對早已疲於奔命的醫護人員而言，僅僅是一場又一場重視表面功夫，卻又嚴重消耗精力的作秀而已。
醫院評鑑並非改善醫療環境、防止醫療崩壞的萬靈丹。去發掘其他真正有效的監督方法是必須的。是否針對人力項目採取不定時抽查、或者其他更有效率的做法，是衛生機關必須好好考量的。
