全聯會有關醫療刑責明確化，提給立法院的說帖
2011年4月19日星期二
醫療法第82條第2項－ 醫療刑責明確化Q&A
這是全聯會所提修正醫療法內容，有關醫療刑責的，給立法院的說帖…
內容蠻好……
其實我們平時對外說明，也好有個準則
Q1：為何需要增修醫療法第82條第2項，現行法令有何不妥？
A1：醫療糾紛無法解決－
現行法律規範，造成廣泛以刑逼民之法現實，刑法成為索求賠償或和解之威嚇工具，卻仍無法徹底解決民眾於醫療糾紛中之損害賠償問題 。畢竟，刑法與民法填補損害之目的不同，法官於刑事判決時，須達無可置疑（Beyond a Reasonable Doubt）之心證始可為有罪判決，透過刑事訴訟解決賠償糾紛，反而使民眾經由勝訴獲得賠償的機率不高，同時也影響醫師庭外和解的金額與意願 。
醫療環境每況越下－
現行法律規範不分過失輕重，一律以刑法繩之，刑責又對醫師生涯影響巨大，醫師只好藉著醫療行為的改變，避免事後可能面臨的過失責任。例如在治療過程中，多作檢查以保周全、或對急診或複雜的重症，更加小心的權衡自己的能力及體力，在稍有力所不及之疑慮時即予建議轉診等。更嚴重的是無人願意涉足高風險的專科，內外兒婦的人力空窗，已非空談，而是每位民眾未來就醫時皆將面臨之窘境。
Q2：目前醫師因現行法令而被判刑的情況如何？
A2：依據陽明大學公共衛生研究所楊秀儀博士與劉邦揚碩士的實證研究 ，台灣自2000年1月1日起至2008年6月30日止，所有地方法院對醫師之醫療糾紛所做成之刑事判決書，計312名醫師被告。每個案件從醫療傷害發生時起到一審判決作成日止，平均需要經過3.12年 。在312名醫師被告中，有232名被告（74.4%）是無罪判決；80名被告（25.6%）被判有罪，刑期最高者為3年，最低者為拘役10天，所有有罪被告之平均刑期為6.7個月。有罪被告中有64人（80%）被宣告緩刑或可易科罰金，實際有入監服刑風險者僅有16人（20%）從被告醫師的科別來看，以外科最多，共計82人（26.3%），其次為內科64人（20.5%）、婦產科50人（16%）、急診醫學科40人（12.8%）、骨科23人（7.4%）、兒科10人（3.2%）。
有論者 從而認為，該研究雖僅搜集台灣地方法院刑事醫療糾紛判決，故案件尚未定讞，有部分案件上訴後被判無罪。然而，小小的臺灣在八年半內竟有八十位醫師被地方刑事法院判決「有罪」，每23.5天有一位醫師被判決「有罪」。臺灣醫師在地方法院刑事醫療糾紛判決之「有罪率」竟高達25.6%。這更進一步證實，臺灣醫師是台灣犯罪率第一高的行業，台灣可能是全世界醫師犯罪率最高的國家。且此研究更可發現，被告的醫師幾乎全來自“勞心勞力”，但係真正挽救臺灣人民生命、身體安全之「內外婦兒」四大科與重症科。
Q3：何謂「重大過失」？與現行刑法之「故意」、「過失」、「業務過失」等概念有何差異？
A3：現行刑法於第13條、第14條明定故意與過失之定義 ，分為明知而有意使其發生之「直接故意」；預見其發生而其發生不違其本意之「間接故意」；應注意、能注意而不注意之「無認識過失」；預見其發生而卻信其不發生之「有認識過失」。另又基於從事業務之人，對一般危險之認識能力較他人為強，避免危險發生之期待可能性較高，故其違反注意義務時之可責性較重，於刑法第276條、第284條定有業務過失之死傷之加重處罰規定。
重大過失目前於刑法中尚無定義 ，整理學界相關詮釋包括：「刑法上的重大過失是指，違反特別重要的注意義務，忽略了結果發生的極高可能性，已經接近未必故意的輕率過失。 」。
Q4：為何醫師獨立於其他業務之人，不適用業務過失之概念，代以故意或重大過失繩之？
A4：將醫療行為的刑事責任予以明確化，限於故意或重大過失時始負刑責的規定，並非給予醫事人員特殊禮遇，其乃為平等原則下，「不等者不等之」之合理結論。
首先，醫事人員與從事其他業務之人不同，其對救治病人之業務，並無拒絕或置之不理的權利，醫療法第60條與醫師法第21條 對醫院、診所、醫師皆訂有救治病人之義務。不像計程車司機可以拒載、貨車司機可以不開，其無法在認識該情形其有高度風險且該風險可能無法避免時，不為醫療行為。
其次，如同法律不會因救護車超速或闖紅燈而認為其須負刑責，不會因運動員輕微犯規致人死傷而判處過失致死或過失傷害，不會因消防員一時疏失未救出受困者而動用刑法。醫療行為本身，同樣也應由於其對社會提供較大的利益而令其可受容許的危險程度提升 。
第三，業務過失致死傷之加重理由，乃基於從事業務之人之高度認識能力與避免危險之高度期待可能性。然而，醫療行為本身尚有極大的不確定性，人體的構造與功能極其複雜，一個看似沒有危險的醫療行為，都可能引起病人身體或生命的危險，即使是從事醫療業務之人，對此醫療行為可能造成的不良後果，亦不一定具有所謂更高的認識與避免的能力 。故要求醫事人員，就醫療此等本身具有高度不確定性之業務負起一切的過失責任，實屬失之嚴苛。
第四，刑法設置之目的在於保護法益，然而與一般從事業務之人不同，以刑法不分輕重的課以醫事人員業務過失責任，並無法達到保護民眾生命身體安全之目的，反而造成防禦性醫療日益嚴重，重要專科醫師人力短缺。醫療原來很大程度就是在處理人力所不及的問題，然全面性不分輕重的刑責，令醫師不敢再甘冒風險的勇於救治病患。防禦性醫療的苦果，其實在日本已能得見，例如其於2006、2007、2008年皆有孕婦因院所缺乏足夠專業人力，不敢接治病患，而遭近十家或甚至十幾家醫院轉診，最後不治身亡之案例 。
第五，醫療行為不同於其他業務行為，在醫事人員為醫療行為之前，其病患必已陷於於生命法益滅失危險或身體法益惡化危險中，醫療行為是在攔截先前已然存在的死亡因果進程或傷害因果進程，故醫療行為涉及兩個因果進程：一為已先行啟動的「因果進程」，另一個則為醫療行為所啟動的「因果進程」；因而有兩個結果，一屬前者所形成者，另一則為醫療行為所形成者。 最後致人與死傷之結果並不必然出於醫療過失所致。然現行刑事判決，卻往往以結果論罪，未充分審查其客觀可避免性、因果關係、客觀可歸責性等。令醫療行為較其他業務過失致死傷行為，更易受以結果論罪之害。
Q5：就此部分，有何外國立法例？
A5：
內容蠻好……
其實我們平時對外說明，也好有個準則
Q1：為何需要增修醫療法第82條第2項，現行法令有何不妥？
A1：醫療糾紛無法解決－
現行法律規範，造成廣泛以刑逼民之法現實，刑法成為索求賠償或和解之威嚇工具，卻仍無法徹底解決民眾於醫療糾紛中之損害賠償問題 。畢竟，刑法與民法填補損害之目的不同，法官於刑事判決時，須達無可置疑（Beyond a Reasonable Doubt）之心證始可為有罪判決，透過刑事訴訟解決賠償糾紛，反而使民眾經由勝訴獲得賠償的機率不高，同時也影響醫師庭外和解的金額與意願 。
醫療環境每況越下－
現行法律規範不分過失輕重，一律以刑法繩之，刑責又對醫師生涯影響巨大，醫師只好藉著醫療行為的改變，避免事後可能面臨的過失責任。例如在治療過程中，多作檢查以保周全、或對急診或複雜的重症，更加小心的權衡自己的能力及體力，在稍有力所不及之疑慮時即予建議轉診等。更嚴重的是無人願意涉足高風險的專科，內外兒婦的人力空窗，已非空談，而是每位民眾未來就醫時皆將面臨之窘境。
Q2：目前醫師因現行法令而被判刑的情況如何？
A2：依據陽明大學公共衛生研究所楊秀儀博士與劉邦揚碩士的實證研究 ，台灣自2000年1月1日起至2008年6月30日止，所有地方法院對醫師之醫療糾紛所做成之刑事判決書，計312名醫師被告。每個案件從醫療傷害發生時起到一審判決作成日止，平均需要經過3.12年 。在312名醫師被告中，有232名被告（74.4%）是無罪判決；80名被告（25.6%）被判有罪，刑期最高者為3年，最低者為拘役10天，所有有罪被告之平均刑期為6.7個月。有罪被告中有64人（80%）被宣告緩刑或可易科罰金，實際有入監服刑風險者僅有16人（20%）從被告醫師的科別來看，以外科最多，共計82人（26.3%），其次為內科64人（20.5%）、婦產科50人（16%）、急診醫學科40人（12.8%）、骨科23人（7.4%）、兒科10人（3.2%）。
有論者 從而認為，該研究雖僅搜集台灣地方法院刑事醫療糾紛判決，故案件尚未定讞，有部分案件上訴後被判無罪。然而，小小的臺灣在八年半內竟有八十位醫師被地方刑事法院判決「有罪」，每23.5天有一位醫師被判決「有罪」。臺灣醫師在地方法院刑事醫療糾紛判決之「有罪率」竟高達25.6%。這更進一步證實，臺灣醫師是台灣犯罪率第一高的行業，台灣可能是全世界醫師犯罪率最高的國家。且此研究更可發現，被告的醫師幾乎全來自“勞心勞力”，但係真正挽救臺灣人民生命、身體安全之「內外婦兒」四大科與重症科。
Q3：何謂「重大過失」？與現行刑法之「故意」、「過失」、「業務過失」等概念有何差異？
A3：現行刑法於第13條、第14條明定故意與過失之定義 ，分為明知而有意使其發生之「直接故意」；預見其發生而其發生不違其本意之「間接故意」；應注意、能注意而不注意之「無認識過失」；預見其發生而卻信其不發生之「有認識過失」。另又基於從事業務之人，對一般危險之認識能力較他人為強，避免危險發生之期待可能性較高，故其違反注意義務時之可責性較重，於刑法第276條、第284條定有業務過失之死傷之加重處罰規定。
重大過失目前於刑法中尚無定義 ，整理學界相關詮釋包括：「刑法上的重大過失是指，違反特別重要的注意義務，忽略了結果發生的極高可能性，已經接近未必故意的輕率過失。 」。
Q4：為何醫師獨立於其他業務之人，不適用業務過失之概念，代以故意或重大過失繩之？
A4：將醫療行為的刑事責任予以明確化，限於故意或重大過失時始負刑責的規定，並非給予醫事人員特殊禮遇，其乃為平等原則下，「不等者不等之」之合理結論。
首先，醫事人員與從事其他業務之人不同，其對救治病人之業務，並無拒絕或置之不理的權利，醫療法第60條與醫師法第21條 對醫院、診所、醫師皆訂有救治病人之義務。不像計程車司機可以拒載、貨車司機可以不開，其無法在認識該情形其有高度風險且該風險可能無法避免時，不為醫療行為。
其次，如同法律不會因救護車超速或闖紅燈而認為其須負刑責，不會因運動員輕微犯規致人死傷而判處過失致死或過失傷害，不會因消防員一時疏失未救出受困者而動用刑法。醫療行為本身，同樣也應由於其對社會提供較大的利益而令其可受容許的危險程度提升 。
第三，業務過失致死傷之加重理由，乃基於從事業務之人之高度認識能力與避免危險之高度期待可能性。然而，醫療行為本身尚有極大的不確定性，人體的構造與功能極其複雜，一個看似沒有危險的醫療行為，都可能引起病人身體或生命的危險，即使是從事醫療業務之人，對此醫療行為可能造成的不良後果，亦不一定具有所謂更高的認識與避免的能力 。故要求醫事人員，就醫療此等本身具有高度不確定性之業務負起一切的過失責任，實屬失之嚴苛。
第四，刑法設置之目的在於保護法益，然而與一般從事業務之人不同，以刑法不分輕重的課以醫事人員業務過失責任，並無法達到保護民眾生命身體安全之目的，反而造成防禦性醫療日益嚴重，重要專科醫師人力短缺。醫療原來很大程度就是在處理人力所不及的問題，然全面性不分輕重的刑責，令醫師不敢再甘冒風險的勇於救治病患。防禦性醫療的苦果，其實在日本已能得見，例如其於2006、2007、2008年皆有孕婦因院所缺乏足夠專業人力，不敢接治病患，而遭近十家或甚至十幾家醫院轉診，最後不治身亡之案例 。
第五，醫療行為不同於其他業務行為，在醫事人員為醫療行為之前，其病患必已陷於於生命法益滅失危險或身體法益惡化危險中，醫療行為是在攔截先前已然存在的死亡因果進程或傷害因果進程，故醫療行為涉及兩個因果進程：一為已先行啟動的「因果進程」，另一個則為醫療行為所啟動的「因果進程」；因而有兩個結果，一屬前者所形成者，另一則為醫療行為所形成者。 最後致人與死傷之結果並不必然出於醫療過失所致。然現行刑事判決，卻往往以結果論罪，未充分審查其客觀可避免性、因果關係、客觀可歸責性等。令醫療行為較其他業務過失致死傷行為，更易受以結果論罪之害。
Q5：就此部分，有何外國立法例？
A5：
一、美國
就醫療刑事過失（Criminal negligence）而言，法院曾認為「刑事過失之成立主要在於其過失之程度，過失行為是否達到應負刑責的程度，應由陪審團來認定…，因重大忽視醫學學理或由於治療的實施或選擇有輕率過失，缺乏使用器械的技術，或對病人未有適當的注意，致對病人的人身安全有重大的缺乏專業能力、重大的不注意或魯莽的漠不關心，可構成刑事過失」 。又病人的死亡，如果是因為「於治療的選擇或實施上之單純判斷錯誤」，尚不構成刑事過失。 故在美國司法實務中，只有在醫師被認定具明顯重大（gross）疏失的情形中，醫師始負刑事過失責任。美國醫療過失刑事責任之歸責基礎乃在於重大疏失，單純注意義務之偏離並不構成刑事過失責任。
二、德國
波恩大學法醫研究所進行1989年至2003年間所有涉及醫療事故刑事訴訟的回顧性研究。案件總數為210件。這些指控主要涉及的罪行為過失傷害或過失致命。大多數被告醫師並未聘請律師。87％的案件獲得無罪判決，7.6％的案件被法院定罪。從而，因醫療事故被起訴的醫師大多是無罪的 。也就是說，14年間僅16位醫師被判「有罪」，「有罪醫師數目」不到臺灣的百分之三十。然而德國2000年左右之人口總數8226.4萬人，約為臺灣人口的四倍。1990年(西)德國的醫師總數爲195,254人 ，醫師總數更是臺灣七倍以上。
德國刑法沒有重大過失的規定（即使是一般的過失，法條也不作規定），但德國刑法上有類似重大過失(輕率Leichtfertigkeit)的規定，即德國刑法第345條第2項關於公務員濫權執行處罰的規定 。此種對重大過失的處罰，得使一些價值未達足以處罰過失那般重大的法益侵害行為的行為人，不能僅因躲避故意的指控而逃避處罰，故有其攔截功能。德國刑法重大過失的解釋，只能求之於實務判決或學說。德國文獻關於重大過失的說法如下：「輕率是一種高度的過失，重大的違反注意義務，特別是忽略損害發生的高度可能性」、「輕率是一種高度危險的行為類型，行為人同時具有更高的主觀可非難性」、「違反特別重要的注意義務」。 然而，最重要的是，刑案佔法院醫療過失總案件僅1.42%。德國實務界可能於實務判決發揮重大過失的精神。
三、日本
2000年至2007年，日本因醫療過失而起訴之民事訴訟則與刑事訴訟不成比例的多，每年約933例 (7.3件/百萬人)。同一時期的臺灣醫療過失繫屬於地方法院的民事訴訟新案例則少的很，每年約35例新案例 (1.59件/百萬人)。日本刑事醫療過誤之案件數遠較民事醫療過誤為低，定罪之數量極為稀少。考其原因，除舉證困難外，實務對於醫療過誤嚴守刑法謙抑思想，對於事證明顯或重大過誤案件，始追究其刑事責任。此外，日本亦以重大過失作為提高過失犯法定刑的理由。
四、中國大陸
大陸於1997年刑法第335條增設了醫療事故罪：「醫務人員由於嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。」將嚴重的醫療過失行為規定為專門的罪名，並且，規定了較普通過失犯罪為輕的法定刑。 所謂嚴重不負責任，依醫學界及法學界的通說，是指違反醫療規章制度和診療護理常規。依照大陸通說認為，這種醫療事故罪的罪責輕於其他過失犯罪。而且此種醫療事故罪的過失，可能是「疏忽大意的過失」，也可以是「過於自信的過失」。「疏忽大意的過失」是指醫事務人員應當預見到自己違反規章制度或診療護理常規的行為，可能造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的後果，但由於疏忽大意而沒有預見，以致這種結果發生的心理態度。
Q6：若修正此法，對民眾的權益有何影響？是否會令民眾若遭遇不和解、不認錯、不賠償的醫師時，反而求助無門？
A6：此法之修正，短期來看，將令民眾回歸速審速決之民事程序，經由舉證責任之倒置 ，風險之分配，法官心證形成等原則應用，獲得其應有之合理賠償。長期來看，醫療環境因此而得以正常發展，身為醫療服務第一線使用者的民眾，自將隨之受益。此外，為更進一步減輕民眾負擔，醫療糾紛處理法或其他快速補償機制之設置亦將為接下來努力的方向 。
就醫療刑事過失（Criminal negligence）而言，法院曾認為「刑事過失之成立主要在於其過失之程度，過失行為是否達到應負刑責的程度，應由陪審團來認定…，因重大忽視醫學學理或由於治療的實施或選擇有輕率過失，缺乏使用器械的技術，或對病人未有適當的注意，致對病人的人身安全有重大的缺乏專業能力、重大的不注意或魯莽的漠不關心，可構成刑事過失」 。又病人的死亡，如果是因為「於治療的選擇或實施上之單純判斷錯誤」，尚不構成刑事過失。 故在美國司法實務中，只有在醫師被認定具明顯重大（gross）疏失的情形中，醫師始負刑事過失責任。美國醫療過失刑事責任之歸責基礎乃在於重大疏失，單純注意義務之偏離並不構成刑事過失責任。
二、德國
波恩大學法醫研究所進行1989年至2003年間所有涉及醫療事故刑事訴訟的回顧性研究。案件總數為210件。這些指控主要涉及的罪行為過失傷害或過失致命。大多數被告醫師並未聘請律師。87％的案件獲得無罪判決，7.6％的案件被法院定罪。從而，因醫療事故被起訴的醫師大多是無罪的 。也就是說，14年間僅16位醫師被判「有罪」，「有罪醫師數目」不到臺灣的百分之三十。然而德國2000年左右之人口總數8226.4萬人，約為臺灣人口的四倍。1990年(西)德國的醫師總數爲195,254人 ，醫師總數更是臺灣七倍以上。
德國刑法沒有重大過失的規定（即使是一般的過失，法條也不作規定），但德國刑法上有類似重大過失(輕率Leichtfertigkeit)的規定，即德國刑法第345條第2項關於公務員濫權執行處罰的規定 。此種對重大過失的處罰，得使一些價值未達足以處罰過失那般重大的法益侵害行為的行為人，不能僅因躲避故意的指控而逃避處罰，故有其攔截功能。德國刑法重大過失的解釋，只能求之於實務判決或學說。德國文獻關於重大過失的說法如下：「輕率是一種高度的過失，重大的違反注意義務，特別是忽略損害發生的高度可能性」、「輕率是一種高度危險的行為類型，行為人同時具有更高的主觀可非難性」、「違反特別重要的注意義務」。 然而，最重要的是，刑案佔法院醫療過失總案件僅1.42%。德國實務界可能於實務判決發揮重大過失的精神。
三、日本
2000年至2007年，日本因醫療過失而起訴之民事訴訟則與刑事訴訟不成比例的多，每年約933例 (7.3件/百萬人)。同一時期的臺灣醫療過失繫屬於地方法院的民事訴訟新案例則少的很，每年約35例新案例 (1.59件/百萬人)。日本刑事醫療過誤之案件數遠較民事醫療過誤為低，定罪之數量極為稀少。考其原因，除舉證困難外，實務對於醫療過誤嚴守刑法謙抑思想，對於事證明顯或重大過誤案件，始追究其刑事責任。此外，日本亦以重大過失作為提高過失犯法定刑的理由。
四、中國大陸
大陸於1997年刑法第335條增設了醫療事故罪：「醫務人員由於嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。」將嚴重的醫療過失行為規定為專門的罪名，並且，規定了較普通過失犯罪為輕的法定刑。 所謂嚴重不負責任，依醫學界及法學界的通說，是指違反醫療規章制度和診療護理常規。依照大陸通說認為，這種醫療事故罪的罪責輕於其他過失犯罪。而且此種醫療事故罪的過失，可能是「疏忽大意的過失」，也可以是「過於自信的過失」。「疏忽大意的過失」是指醫事務人員應當預見到自己違反規章制度或診療護理常規的行為，可能造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的後果，但由於疏忽大意而沒有預見，以致這種結果發生的心理態度。
Q6：若修正此法，對民眾的權益有何影響？是否會令民眾若遭遇不和解、不認錯、不賠償的醫師時，反而求助無門？
A6：此法之修正，短期來看，將令民眾回歸速審速決之民事程序，經由舉證責任之倒置 ，風險之分配，法官心證形成等原則應用，獲得其應有之合理賠償。長期來看，醫療環境因此而得以正常發展，身為醫療服務第一線使用者的民眾，自將隨之受益。此外，為更進一步減輕民眾負擔，醫療糾紛處理法或其他快速補償機制之設置亦將為接下來努力的方向 。
