2012年4月12日 星期四

懲罰個人不能解決系統錯誤

懲罰個人不能解決系統錯誤

作者:張志華 2011-9-1
 


各位要記取歷史的教訓,
北榮瘧疾感染事件讓一位住院醫師自殺了、
北城婦幼打錯針的護士也選擇了自殺,
但問題真的就得到解決了嗎?

如果只懲罰個人,犯錯的就不敢通報,
類似錯誤只會換個模式不斷重演。

有關愛滋器捐的新聞經過這幾天的討論後,
一個接一個的系統錯誤〔起司洞洞〕都被找到了,
所以大家不要急著找替死鬼,多討論檢討,
系統才會越來越健全。

如果台灣這樣的「代罪羔羊文化」再不更正,
如果台灣社會只要求「把認錯的人先斃掉」,
系統錯誤下的犧牲品只會繼續出現!


To err is human, to blame someone else is politics.