懲罰個人不能解決系統錯誤
作者：張志華 2011-9-1
各位要記取歷史的教訓，
北榮瘧疾感染事件讓一位住院醫師自殺了、
北城婦幼打錯針的護士也選擇了自殺，
但問題真的就得到解決了嗎？
如果只懲罰個人，犯錯的就不敢通報，
類似錯誤只會換個模式不斷重演。
有關愛滋器捐的新聞經過這幾天的討論後，
一個接一個的系統錯誤〔起司洞洞〕都被找到了，
所以大家不要急著找替死鬼，多討論檢討，
系統才會越來越健全。
如果台灣這樣的「代罪羔羊文化」再不更正，
如果台灣社會只要求「把認錯的人先斃掉」，
系統錯誤下的犧牲品只會繼續出現！
To err is human, to blame someone else is politics.
